食管癌患者使用充气加温毯的围术期保温护理效果观察

马永青，胡名静，张 晶

食管癌手术尤其是颈、胸、腹三切口根治手术，由于手术时间长，创伤大，长时间胸腔及腹腔的大面积裸露，静脉输注低温液体、手术野冲洗等原因很容易造成患者围术期低体温（中心温度下降至34～36℃）。围术期低体温可引起药物体内代谢减慢、苏醒时间延长，寒战不适及心血管不良事件增加，其次低体温导致的不适可能引起苏醒期躁动。因而近年来体温管理越来越受到临床上关注，并采取合理的体温保护措施来提高患者围术期的护理质量，常用的保温措施包括常规覆盖保温，输液加温和充气加温毯保温。本研究拟观察与常规覆盖保温相比，手术期使用充气毯加温对食管癌根治术患者的保温效果及对麻醉苏醒质量的影响。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2010年09月—2012年09月行择期三切口食管癌根治术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄≤68岁，体重指数≤30，既往无严重心、肝、肾、内分泌及免疫系统疾病，未进行过放疗、化疗及服用免疫调节药物。根据术中温度处理措施将患者随机分为充气加温组（A组）和常规覆盖保温处理组（B组），每组各20例。两组患者性别、年龄、体重、身高、术中液体出入量等一般资料相比无统计学差异（P＞0．05，表1）。

1．2 方法 手术室内温度设置在22～24℃，湿度为40%～60%。A组患者除覆盖2层手术中单外，手术开始前全身覆盖充气加温毯（Bair Hugger Model 505），调节温度设置在42℃预加热20 min；手术开始后将充气加温毯放置在脐水平以下覆盖下腹部及双下肢以免影响手术，调节温度设置在42℃，若核心温度＞37℃并有上升趋势时调节温度设置为38℃以避免过热发生。B组患者常规覆盖2层手术中单，全身麻醉放置中心温度探头于鼻咽部持续监测鼻咽温为核心温度。采用飞利浦多功能监护仪监测患者的生命体征，由巡回护士与麻醉医师共同核实并记录手术开始时（T1）、手术开始后 30（T2）、60（T3）、120（T4）、180 min（T5）和术毕（T6）患者鼻咽温度值。手术结束后患者转入麻醉恢复室由恢复室医师及护士共同观察记录患者的清醒时间、拔管时间、热舒适度评分、寒战评分及躁动的发生情况。热舒适度评分采用视觉模拟评分法，即用100 mm可视性标尺评价体温舒适程度。0 mm表示过冷，50 mm表示舒适，100 mm表示过热。拔管条件：吞咽、呛咳反射存在，潮气量＞8 ml／kg，频率＞10 次／min，脱氧自主呼吸5 min SPO2＞95%；清醒：呼唤姓名可睁眼，并能点头表示听到呼唤；定性评价患者的寒战情况，0分表示没有寒战，1分表示轻度或间断寒战，2分表示中度寒战，3分表示强烈持续寒战。

1．3 统计学处理 使用 SPSS18．0进行统计学处理。计量资料求出均数±标准差（±s），组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验及秩和检验进行统计分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组间体温变化存在显著性差异（P＜0．05），如图1。

图1 食管癌手术患者充气加温毯与常规覆盖组保温法不同时点鼻咽温

A组体温变化曲线较为平稳，较术前略有下降；而B组体温下降较快，尤其是T2～T4时段下降最快，T3以后B组平均温度低于36℃，而A组各时点温度均在36℃以上。A组和B组患者的清醒时间分别为术后（19．71±9．01） min 和（42．44±24．04）min，A组患者清醒时间明显短于B组（P＜0．05）；拔管时间早于 B 组［（20．59±8．82） vs（39．18±4．19） min， P＜0．05］。两组热舒适度评分比较，A 组评分（47．06±5．88）分明显高于 B 组的（31．11±11．83）分（P＜0．05）；A组患者有2例出现轻度寒战， 而B组患者有6例发生轻度寒战，3例因出现中度寒战使用曲马多进行治疗；A组和B组躁动发生率分别为 2／17 和 8／18（P＜0．05）。

3 讨 论

食管癌根治术手术时间长，创伤大，术野消毒范围广，术中长时间胸腔、腹腔的大面积裸露，再加上全麻肌肉松弛以及机体产热减少，使患者很容易出现手术期低体温；本文中多数患者出现了手术期低温。有研究显示手术期低体温可引起患者血浆儿茶酚胺升高，术后心血管不良事件增加，凝血功能紊乱，免疫功能抑制，苏醒期延长等一系列并发症［1］，因此手术期良好的体温护理管理至关重要。充气加温毯是目前公认的一种良好的体温管理系统，覆盖在患者躯体表面，一方面可以减少体热的丢失，另一方面还可以主动调节温度设置给予患者加温，并且简单安全，可应用于开胸开腹等大手术维持患者术中的正常体温［2］。文献报道单纯覆盖保温组术中轻度低体温的发生率高达56%，本研究中的发生率与其相似，达60%，而且这种低体温在手术开始后1h就已发生，单纯覆盖保温的患者术毕有1例体温低于35℃；而使用充气加温毯保温组患者术中体温均在正常范围。关于加热方式，本研究中使用的是手术前预加热20 min联合术中加温的方法，既提高了患者手术前的热能储备，又减少了中心－外周的体温差［3］，从而降低了手术期中心体温到外周的重分布。成人双下肢的面积占体表面积的46%，加热四肢仍然是有效的保温措施［4］。由于胸腔手术的特殊体位及手术操作的需要，加温毯只能覆盖在双下肢及下腹部，因此将充气加温装置设置在42℃，保证了术中体温的平稳，同时密切关注体温升高，若高于37℃并继续有上升趋势时降低温度设置避免过热的发生。

表1 两组患者性别、年龄、体重、身高、出入量

围术期低体温可以使药物代谢延长，从而使患者苏醒时间延长。本研究中充气毯加温可以明显缩短清醒时间及拔管时间，这与文献报道一致［5］。肝脏内大多数药物代谢酶都对温度极其敏感，因此药物代谢呈温度依赖性［6］。体温降低，药物在肝脏的代谢速度减慢，所有麻醉药的代谢和排泄均延长，麻醉药的抑制作用增强［6］。

寒战是术后常见并发症之一，发生率在40%左右。有研究认为，术中低温是寒战发生的独立危险因素［7］。寒战时，机体代谢率增加，骨骼肌强烈收缩，引起心输出量和通气需要量增加，耗氧量增大，这对原有心肺疾患及心肺储备能力下降的患者非常不利，可致心血管不良事件及低氧血症的发生率增加。本研究中，常规保温组寒战发生率高达50%，对寒战程度进行分析，中度寒战发生率为17%，轻度寒战为33%；充气加温组仅有2例术后出现轻度寒战，发生率为11．1%。从热舒适度评分来看，充气加温毯保温组患者舒适程度要远高于常规覆盖保温组，而且无过热不适情况发生。因此使用充气毯加温进行良好的体温管理可以减轻寒战不适的发生，从而提高食管癌手术期护理和苏醒质量。

综上所述，手术期使用充气加温毯保温可提供良好的体温保护，维持患者术中正常体温，减少术期轻度低体温的发生；并可缩短患者清醒及拔管时间，降低寒战的发生率，提高患者的热舒适程度，减少苏醒期躁动的发生。

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［6］ Heier T，Caldwell JE．Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs［J］．Anesthesiology，2006，104（5）：1070－80．

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