宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床观察

林晓桃 司徒桂花 陈良湾

宫颈机能不全可为先天性发育不良或后天子宫颈损伤所致。由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约功能的降低，而使子宫颈内口呈现病理性扩张和松弛。妊娠中期以后，由于重力学因素，胎囊可沿着扩张的子宫颈内口下垂，楔形嵌入子宫颈管内并过早地形成前羊水囊，诱发子宫收缩引起流产和早产［1］。宫颈机能不全是妊娠中期习惯性流产及早产的主要原因之一，因此，宫颈环扎术得以广泛应用，在一定程度上提高了胎儿的成活率。现回顾性分析2007年1月～2012年10月在我院因宫颈机能不全行宫颈环扎术治疗的73例病例资料。将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2007年1月～2012年10月在我院因宫颈机能不全行宫颈环扎术治疗的73例患者，年龄20～35岁，平均28.0岁;所有患者均有1～4次早产史和(或)1次以上中晚期流产史;孕周14～27 w，平均17 w。根据病情分为预防性宫颈环扎术组和紧急性宫颈环扎术组。

1.2 宫颈机能不全诊断标准

①有2次或2次以上妊娠中期以后的晚期流产或早产史。②流产时往往无先兆症状，即无子宫收缩而宫颈管消失，甚至羊膜囊突出。③非孕期8号扩宫条无阻力地置入宫颈管内以至宫腔。④非孕期HSG证实子宫峡部漏斗呈管状扩大。⑤B超提示子宫颈管长度＜2.5 cm，子宫颈管呈圆柱状扩张，子宫颈管内口＞2.0 cm［2］。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院后常规行血常规、尿常规、阴道分泌物检查，排除全身性炎症或阴道炎。B超检查排除胎儿畸形，测量宫颈管长度、宫颈内口宽度及了解胎囊是否嵌入宫颈管。术前2天常规静脉滴注硫酸镁2天，以降低子宫的敏感性，术前嘱患者卧床休息，保持头低臀高位，以减轻宫颈压力，避免流产或早产。

1.3.2 手术方法 预防性宫颈环扎术组是孕前或孕早期确诊为宫颈机能不全，在孕14～18 w入院择期手术或患者在孕中期无流产征兆仅常规B超检查发现宫颈管＜2.5 cm，宫颈内口呈“漏斗状”改变而入院手术。紧急性宫颈环扎术组是患者有典型的宫颈机能不全症状，宫颈扩张＞2 cm，有或无宫缩，宫颈外口未见或可见胎囊等紧急情况入院手术。采用Mcdonald环扎法。手术步骤:硬外麻醉下患者取膀胱截石位，并保持头低臀高位，常规消毒、导尿，检查子宫颈长度和宫颈内口松紧度以决定环扎缝合的部位和高度。宫颈钳钳夹宫颈前后唇，将宫颈向下方牵拉，于子宫颈内口水平用大圆针双股10号线，环绕宫颈四个象限缝合4针(穿过宫颈粘膜下层)以紧缩宫颈内口，于每针之间缝线套以乳胶管以减轻缝线对宫颈损伤，在阴道前穹窿打结，环绕结扎后宫颈容指尖为度，打结线留2～3 cm，便以日后拆线。

1.3.3 术后处理 监测指标 ①宫缩监测;②B超宫颈监测;③感染监测:阴道分泌物、体温、血常规、C－反应蛋白。术后患者卧床休息，保持头低臀高位，停留尿管24小时。术后进行预防性感染治疗，无宫缩者预防性静脉滴注硫酸镁3天，有宫缩者静脉滴注硫酸镁至无宫缩停药，必要时肌注黄体酮20 mg，每天2次。若术后有流产或早产征象，估计保胎失败，应及时拆线，以免造成宫颈撕裂。37 w以后即使无产兆也要拆线。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者在年龄、孕次、流产次数、环扎孕周方面相比较，差异无统计意义，p＞0.05，见表1。

表1 两组患者一般情况对比

2.2 两组患者妊娠结局

两组结果相比较，两组流产率、早产率、足月妊娠率和新生儿存活率的差异均具有统计意义，p＜0.05，见表2。

表2 两组妊娠结局和对比 n(%)

3 讨论

3.1 宫颈环扎术的意义

妊娠期宫颈的主要机能是托举胎儿和其附属物的重量，使胎儿保留在子宫直到足月分娩。近10多年来，随着宫颈疾病防治工作和计划生育手术的普遍开展，相应宫颈机能不全的发病率逐年增多，导致的晚期流产和早产发生率也随着增加，已被许多的妇产科医生高度重视。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全最有效的方法之一［3］，亦有用于治疗宫颈机能不全致习惯性流产［4］。宫颈环扎术的目的是尽可能的加强宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠胎儿及胎儿附属物的重量。宫颈环扎术至今已有50年历史，对降低围产儿死亡率、提高围产儿存活率有重要意义。

3.2 宫颈环扎术手术时机

根据手术时机不同，宫颈环扎术分为3种:①择期宫颈环扎术:此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术:②应急性宫颈环扎术:超声发现宫颈管长度＜2.5 cm，宫颈内口呈“漏斗状“改变时手术;③紧急性宫颈环扎术:患者有典型的宫颈机能不全症状，宫颈扩张＞2 cm，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎囊。宫颈环扎术在手术时间的选择上尚存争议。一般认为，妊娠18周前施行环扎术，可以明显提高妊娠成功率，最佳时间是在妊娠14－18周行宫颈环扎术［5］。因早于14周实行手术，易引起流产。若选择时间太迟手术，手术失败率也会增加。因为随着孕龄增加胎膜会随着宫腔压力逐渐下降，容易导致宫颈部分扩张，从而增加手术难度，术中可对胎囊过度刺激，胎膜破裂的风险也会增加。显然而知，上述风险是随着孕周的增加而增加［6］。故宫颈环扎术手术时间的选择非常重要。手术时机还要考虑到宫颈口张开的程度。宫颈机能不全患者当宫颈口张开在2 cm以下手术成功率较高［7］。当宫颈口张开大于2 cm，羊膜囊容易凸向宫颈管甚至突出阴道内，此时虽然积极施行紧急性宫颈环扎术，只有少数能延长孕龄，最终获得成活胎儿，但手术成功率明显下降。因为在宫颈口明显开大时，羊膜囊向外凸出，手术操作过程中为暴露术野会过度牵拉宫颈，术中、术后容易诱发宫缩，不利于安胎。还有手术时需要反复推挤还纳羊膜囊而致胎膜破裂，术后感染率明显增加［8］，感染是宫颈环扎术失败的主要原因之一。本研究中预防性宫颈环扎术组和紧急性宫颈环扎术相比较，前者流产率及早产率明显降低，手术成功率也较高。掌握好手术时机是宫颈环扎术治疗宫颈机能不全成功的关键。所以，早期诊断宫颈机能不全，争取在孕期14～18周、宫颈口开大2 cm以内时行宫颈环扎术，可以明显提高术后胎儿成活率。

3.3 宫颈环扎术的并发症

宫颈环扎术手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。另一方面，于妊娠期施行手术可引起某些并发症，如出血、感染(急性绒毛膜羊膜炎、产褥期感染和围生儿感染)、胎膜早破、流产、宫颈撕裂、子宫破裂、膀胱阴道瘘等。其中，急性绒毛膜羊膜炎发生率达15% ～39%，其与手术时胎儿孕龄和阴道清洁度相关［9］。只要术者充分做好术前准备、术中操作仔细、术后严密监测，能大大减少并发症发生。

掌握好宫颈环扎术手术适应征、加强手术技巧训练和围手术期的严密监测，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全相对安全、有效的手术方式。加强孕期保健知识宣教，凡有晚期流产和早产病史者，都应在孕前或孕早期常规应用B超测宫颈管的长度、宫颈内口的宽度及宫颈口的宽度情况，早期诊断宫颈机能不全，尽早施行预防性宫颈环扎术，尽量避免施行紧急性宫颈环扎术，从而减少并发症发生，提高手术成功率及新生儿存活率。

［1］刘新民.妇产科手术学［M］.1版.北京:人民卫生出版社，2005:488.

［2］赵金华，王执勇，杨健洁.宫颈环扎术对于妊娠结局的影响［J］.中国妇幼保健，2013，9(25):4135.

［3］AZAR Z F，HANKIMIP，GHOJAZADEH M，et al.Pre－and post McDonald cerclage cervical length，width and funneling rate and their association with duration of pregnancy［J］.Pak J Bio Sci，2011，14(8):502.

［4］李紫艳.宫颈环扎术治疗宫颈机能不全致习惯性流产52例临床分析［J］.中国医药科学，2011，1(14):166.

［5］乐 杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2010:89.

［6］VETR M，CERVICAL CERCLAGE.Results of the last ten year period(1997 ～ 2008)in Faculty Hospital Olomouc［J］.Ceska Gynekol，2008，73(4):209.

［7］SIMCOX R，SEED P T，BENNETT P，et al.A randomized controlled trial of cervical scanning vs.history to determine cerclage in women at hight risk of preterm birth(GIRCLE trial)［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，200(6):623.

［8］CHANDIRAMANI M，CHAPPELL L，RADFORD S，et al.Successful pregnancy following mid－trimester evacuation through a transabdominal cervical cerclage［J］.BMJ Case Rep，2011.

［9］刘新民.妇产科手术学［M］.1版.北京:人民卫生出版社，2005:493.