血压变异性及对心血管疾病风险的影响

卢飞舟

血压变异性(blood pres-sure variability, BPV)是反映血压自发性波动的指标, 可以通过动态血压或者多次血压测量的方法, 观察血压的变化即血压的变异性。通过动态血压或者多次的血压测量值, 可以直观地了解几分钟、几小时、几天、几周、几个月或某个时间段内的血压变化, 从而了解血压的变异性。BPV分为生理性变异、病理性变异和药物所导致的变异。BPV与心、脑、肾等靶器官的损害和动脉血管重构密切相关。人们对BPV的关注不仅仅局限于其对心血管疾病的预测价值, 而是在于对引起BPV变化的内在本质的思考。BPV不仅是人体正常生理机能的需要, 更是适应外界环境变化的需要, BPV是人体为了适应环境的变化而长期进化的结果。

1 BPV的分析方法

对BPV的分析分为时域法和频域法。其中时域法分为心动周期血压变异、短时血压变异和长时血压变异。短时BPV指几分钟或数小时内的变异, 长时BPV指日、周、月等更长时间内的变异。由于长时BPV能够更好的反映自主神经在血压调节方面的作用, 所以被更多的用于临床上BPV的研究指标。频域法分为高频血压变异(>0.15 Hz)、低频血压变异(0.14～0.15 Hz)和极低频血压变异(<0.14 Hz)。

2 BPV的内在机制

BPV的变化是体内多种因素共同作用的结果, 多种因素合在一起参与了BPV的调节。这些共同的因素大致包括：压力反射感受器、自主神经功能状态、中枢神经系统和体液内分泌系统。①压力反射感受器在BPV的发生中产生了重大的作用, 是发生BPV的重要内在机制。压力反射通常更能引起短时BPV的变化, 其敏感性越高BPV系数变化越小, 敏感性越低BPV系数变化越大。所以, 其敏感性与BPV系数呈负相关。②自主神经功能状态与长时BPV关系密切, 是BPV形成的又一种重要内在机制。当交感神经兴奋时, BPV增大；当迷走神经兴奋时, BPV减小。③研究显示, 中枢神经系统是BPV调节的又一个内在机制。④肾上腺髓质分泌儿茶酚胺, 调节肾素-血管紧张素系统等体液内分泌功能,同样共同参与了BPV的调节。和上面的众多内在机制合在一起共同完成BPV的调节。众多内在机制的共同参与, 使得BPV的成因异常复杂, 生理机制与病理机制交互重叠。

3 BPV与心脏损害和动脉粥样硬化的关系

BPV与心、脑、肾等靶器官的损害和动脉血管重构密切相关。其中, 对心血管系统的影响尤为突出。2007年, 意大利学者Tatasciore等［1］最早发现高血压患者的靶器官损害不仅与24 h的平均血压有关, 更与血压的过度波动密切相关。高血压的产生, 能够导致心脏等靶器官的损害和加速动脉粥样硬化的形成。高血压往往可以导致左室肥厚, 是引起靶器官损害的标志性改变。左室肥厚的发生, 不仅与平均动脉压的高低有关, 与BPV的关系更加密切, 因此, 使血压保持在相对平稳的水平, 是预防靶器官损害的有效途径。高血压的产生能够加速动脉粥样硬化的产生和进程, 使得冠心病的发生率增高。BPV对心脏重构和动脉粥样硬化的影响, 可能与激活神经内分泌系统有关。神经内分泌系统的激活, 使心脏的重构和动脉粥样硬化变得更加容易和严重。最近的汇总分析资料显示, BPV增大激活和加重心脏的慢性炎性反应过程,从而加速心脏重构和动脉粥样硬化的进程。

4 夜间血压变异性对心血管疾病风险的影响

一项动态血压国际研究显示［2］, 测量夜间血压变异有助于改善高血压患者的心血管事件风险预测。Paolo Palatini指出, 将夜间BPV加入到风险预测模型中可以显著提高模型的分辨力, 提示“BPV可能是一个有用的临床工具。” 该研究团队分析了高血压国际数据库项目中7112例参与者的动态血压数据。参与者平均年龄51岁, 未服用降压药物, 诊室血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。中位随访时间为5.5年, 期间致死和非致死心血管事件分别为130例和455例。夜间收缩和舒张BPV增加定义为患者夜间动态血压的标准差(SD), 该数值与心血管事件发生率、心血管死亡率及总死亡率显著相关。调整患者平均动态血压水平后, 二者仍有相关性。收缩BPV标准差增加10 mm Hg, 心血管事件风险增加1.48倍；舒张BPV标准差增加10 mm Hg, 心血管死亡风险增加3.34倍。上述相关性独立于年龄、性别、总胆固醇水平、血清肌酐水平、平均动态血压、吸烟和糖尿病之外。相比之下, 日间BPV不能预测心血管结局, 只有舒张BPV与心血管死亡率存在微弱的相关性。

综上所述, 患者的夜间BPV可能更好地反映了患者的血压变异性, 而白天血压经常受到体力活动和压力的影响。睡眠呼吸暂停等因素可能导致夜间血压变异性升高。研究表明,夜间血压标准差中收缩压12.2 mm Hg、舒张压7.9 mm Hg作为临界值(cutoff)能够较好地预测心血管事件。在临界值之上与临界值之下相比, 患者的风险增加41%～132%。选择性地降低血压变异性是否能够改善患者的临床结局, 尚待前瞻性随机临床试验结果验证。

［1］Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, et al.Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects.Hypertension, 2007, 50(2):325-332.

［2］Eleanor MD.Night-time BP variability improves vascular risk prediction.Medwire News, 07 July 2014.