应用AO锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位

韩坤 任传同 李静华 苗晋军

应用AO锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位

韩坤 任传同 李静华 苗晋军

目的 探讨应用AO锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位的方法及临床疗效。方法 对36例不稳定型锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者, 采取经肩峰下插入AO锁骨钩钢板行内固定, 并缝合修复断裂的喙锁韧带的手术方法, 追踪随访疗效。结果 所有患者经10～22个月(平均13.5个月)随访, 按照Herscovici标准行功能评价：优19例, 良14例, 可3例, 优良率91.7%。结论 应用AO锁骨钩钢板治疗不稳定型NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位的方法固定可靠, 可取得良好疗效。

AO锁骨钩钢板；NeerⅡ型锁骨远端骨折；肩锁关节TossyⅡ、Ⅲ型脱位

锁骨远端骨折及肩锁关节脱位临床上并不少见, 对于较稳定的 NeerI型锁骨远端骨折、TossyI型肩锁关节脱位患者,通常采取悬吊外固定非手术治疗的方法, 但对于不稳定型NeerⅡ型锁骨远端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位, 因存在复合韧带断裂, 移位较明显, 往往需要手术治疗才能取得较好疗效［1］。本院2010年3月～2014年5月对收治的36例不稳定型锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者, 采取经肩峰下插入AO锁骨钩钢板行内固定, 并缝合修复断裂的喙锁韧带的手术方法, 取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中, 单纯锁骨远端骨折19例,单纯肩锁关节脱位13例, 锁骨远端粉碎骨折累及肩锁关节致脱位4例。男19例, 女17例；年龄18～65岁, 平均年龄36.5岁。致伤原因：车祸伤14例, 摔伤19例, 坠落伤3例。受伤至手术时间1～9 d。其中11例术前接受过非手术治疗。本组病例均有受伤后患肩局部肿胀、疼痛, 患侧上臂外展及上举受限, 肩部隆起、压痛, 外观呈阶梯状改变, 肩锁关节脱位者, 患肩锁骨远端“琴键征”阳性。

1.2 术前准备 术前应常规拍摄患侧与健侧双肩关节对比正位X光片, 必要时加拍站立位双手提重物负荷状态下双肩关节对比正位片, 结合细致的临床症状体征检查, 根据Tossy分型［1］和Neer分型［2］分类方法, 对于较稳定的 NeerI型锁骨远端骨折、TossyI型肩锁关节脱位患者, 采取三角巾悬吊外固定等非手术治疗的方法治疗。对于不稳定型NeerⅡ型锁骨远端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位患者, 考虑实施治疗。

1.3 手术方法 手术采用臂丛或全身麻醉, 仰卧体位, 患肩部垫高, 通过体表标志找到锁骨远端骨折及肩锁关节、肩峰

部, 沿锁骨至肩峰近横形切开约5～7 cm, 剥离锁骨中远段及(或)肩锁关节部的部分三角肌、斜方肌附着部, 探查锁骨远端及肩锁关节, 清理骨折断端间积血块及嵌入的软组织, 复位骨折, 以1.5 mm克氏针临时固定；或向上推顶肱骨头, 向下顶压锁骨肩峰端, 使脱位的锁骨远端复位, 以1～2枚1.5 mm克氏针经肩峰向锁骨远端钻入适宜深度, 维持复位；探查破裂的肩锁关节囊、韧带及喙锁韧带, 行仔细修补缝合。于肩锁关节后缘探查找到肩峰内缘, 于其内缘下向下外方插入预选择及适当塑形好的AO锁骨钩钢板的钩齿端并确认其钩紧后, 将钢板体部置于锁骨远段上缘并贴附压紧, 于锁骨钻孔后依次拧入长度合适的皮质及松质螺钉完成固定。经C臂X光机透视证实骨折、脱位复位良好, 锁骨钩钢板固定位置理想、固定可靠, 冲洗并逐层复合创口。术后处理：常规抗炎、消肿治疗2～5 d；患上肢三角巾悬吊保护3周；术后3 d疼痛减轻后逐步开始患肩关节有限伸屈、外展功能训练。

2 结果

36例患者均获10～22个月(平均13.5个月)随访, 按照Herscovici标准［3］行肩关节功能评价：优(肩部不疼、恢复正常工作、活动不受限、外展肌力5级)19例, 良(肩部轻度疼痛、工作略有影响、活动稍受限、外展肌力3级)14例,可(肩部中度疼痛、工作受较多影响、外展45～90°)3例, 优良率91.7%。有8例患者术后发生患肩关节活动后疼痛, 于术后6～10个月将内固定钢板取出后症状均消失。术后X线片显示锁骨远端骨折均骨性愈合, 平均愈合时间12周, 无感染、异位骨化、内固定物松动断裂或脱出、肩锁关节再脱位等并发症。

3 讨论

3.1 AO锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰下的钩齿端形成杠杆样作用, 在锁骨远端产生持续稳定的压力, 为肩锁、喙锁

韧带及周围软组织的愈合提供了稳定而无张力的环境, 大大提高了韧带软组织的愈合质量［4］。锁骨钩钢板的钩端与肩峰之间存在轻微的纵向和旋转的微动, 附和肩锁关节的运动生理特征；内固定坚强无需外固定, 可早期进行功能锻炼, 减少了并发症的发生。解剖型设计符合锁骨“S”状外形和生物力学特点［5］。

3.2 NeerⅡ型锁骨远端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位,因存在复合韧带断裂, 移位较明显且极不稳定, 多造成锁骨远端向上后移位。采用克氏针钢丝张力带固定不够牢固, 多需加强修补喙锁韧带；术后发生内固定滑移、骨折或关节分离再脱位风险较大。AO锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位强调正确的复位, 坚强持久的固定, 以及可行早期的功能锻炼, 这是强调良好疗效的关键。但也有学者报道锁骨钩钢板固定后肩部疼痛发生率达25.5%的情况［6］, 本组患者有8例发生术后患肩关节活动后疼痛, 发生率为22.2%。

3.3 注意事项 ①对于锁骨远端粉碎性累及肩锁关节面的骨折伴复合韧带损伤的, 应仔细清理关节间隙内软组织及破碎的软骨碎屑, 以免日后局部炎症刺激产生疼痛不适症状。②肩锁关节脱位复位时应将患侧肱骨头向上推顶, 以利于复位及维持。③锁骨钩钢板安置固定后应常规行C臂X光机透视以证实锁骨钩钢板的钩齿端确已插至肩峰下缘, 被动活动患肩关节无脱钩及阻碍现象。④应重视肩锁关节囊、韧带及喙锁韧带复合断裂的修复或重建。

［1］ Tossy JD, Mead ND.Acromioclavicular seperation, useful and practical classification for treatment.Clin Orthop, 1963(28):111-119.

［2］ Neer CS Ⅱ.5 Fractures of the distal third of the clavicle.Clin O rthop, 1968(58):43-50.

［3］ Edwards SG, Whittle AP, Wood GW.Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle.J Bone Joint Surg, 2000, 82(6):774.

［4］ 胡健, 宋展昭, 李洪鹏, 等.经肩峰上骨孔置入AO锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24(11):1022-1023.

［5］ 黄令坚, 潘永太, 郑鹏飞, 等.分叉克氏针治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折.中国骨与关节杂志, 2009, 24(7):618-619.

［6］ 朱义用, 汪建良, 许科峰, 等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析.中华创伤骨科杂志, 2007, 9(7):692.

2014-08-11］

453000 河南新乡市第二人民医院骨一科