逆行带感觉支指动脉岛状瓣修复指腹软组织缺损

沈卫军 胡洪良 王恒 王占磊 闫继涛

逆行带感觉支指动脉岛状瓣修复指腹软组织缺损

沈卫军 胡洪良 王恒 王占磊 闫继涛

目的 探讨应用吻合带有指固有神经感觉支的逆行指动脉岛状瓣修复指腹软组织缺损的疗效。方法 对32例共41指指腹软组织缺损患者应用吻合带有指固有神经感觉支的逆行指动脉岛状瓣修复, 切取面积为1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。结果 41指全部成活, 其中5指术后出现静脉回流障碍, 经蒂部拆线后顺利成活。伤指指腹饱满、质地柔软, 感觉恢复至S3～S4。结论 应用吻合带有指固有神经感觉支的逆行指动脉岛状瓣修复指腹软组织缺损损伤小, 术后效果好, 是修复指腹软组织缺损比较理想可行的方法。

指腹缺损；指动脉岛状瓣；吻合神经

指腹缺损是手外科中常见的一种损伤, 修复的方法多种多样, 应用指动脉岛状瓣进行修复具有操作简单、成活率高等特点, 但指腹作为触感觉最敏感的部位, 不能恢复指腹良好的感觉功能是单纯指动脉岛状瓣修复指腹的最大缺陷。近节指固有神经背侧支解剖比较恒定且较粗大, 为指动脉岛状瓣修复指腹术后的感觉恢复提供了解剖基础。2013年1～8月作者对32例共41指应用吻合带有指固有神经感觉支的逆行指动脉岛状瓣修复指腹软组织缺损得到了外形及感觉的良好恢复。现报告如下。

1 临床资料

本组32例患者共41指, 其中男23例31指, 女9例10指；年龄17～52岁, 平均年龄24.2岁；其中食指12指, 中指17指,环指10指, 小指2指；均为指腹皮肤软组织缺损, 缺损面积在1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。

2 手术方法

臂丛阻滞麻醉下上气压止血带, 常规清创, 结扎残端双侧指动脉, 指神经修剪备用。依据受区创面大小, 一侧正中线为轴, 设计一约大于创面20%的皮瓣, 宽度不超过掌、背侧正中线, 旋转点不超过远侧指横纹。于皮瓣近端切开皮肤皮下, 暴露出指动脉、指神经, 解剖出指固有神经背侧支,结扎切断指固有动脉, 靠近指固有神经处切断指背侧神经标记备用。将指固有动脉远断端与皮瓣缝合一针做临时固定,防止皮瓣切取过程中血管与皮瓣分离至皮瓣坏死。在设计的皮瓣远端至创面沿侧正中线切开, 蒂部也可带一窄的皮条,向两侧掀起皮肤, 保证以指动脉为中心的蒂部有至少5 mm宽筋膜［1］。在指屈腱鞘浅层及指固有动脉下游离皮瓣, 防止指固有神经的损伤, 有条件的最好在显微镜下进行解剖。指固有动脉及伴行静脉包含在皮瓣中, 注意指固有神经背侧支包含在皮瓣中。将血管蒂部游离至中节中远1/3处为旋转点,皮瓣翻转180°经明道覆盖创面。皮瓣内指固有神经背侧支近指固有神经端在显微镜下以10-0线与残端创面指固有神经行外膜端端缝合。皮瓣供区取同侧前臂内上侧全厚皮片游离移植修复, 打包固定。术后常规应用抗生素, 不常规应用抗凝剂, 植皮包区10 d拆线, 2周皮瓣区拆线开始功能锻炼。

3 结果

本组41指全部成活, 其中5指术后出现静脉回流障碍,拆除蒂部紧张缝线后皮瓣顺利成活。术后随访6个月～2年,伤指指腹饱满, 质地柔软, 色泽和周围皮肤相近, 指腹感觉按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定感觉恢复至S3～S4, 游离植皮均完全成活。近节供区未对患指造成功能影响。

4 讨论

4.1 皮瓣的解剖学基础 食、中、环、小指的尺、桡侧指固有动脉在手指的每节均有规律的向背侧发出4条较粗的背侧支, 即髁支、干骺支、背侧支和掌横弓。掌横弓连接于尺桡侧固有动脉之间, 是其主要的交通支 。两侧指动脉间存在着 3 支恒定的指横动脉弓, 分别位于近、远端交叉韧带和指深屈肌腱附着点以远水平。当一条动脉被截断时, 血液可从另一条动脉干通过指横动脉弓逆向皮瓣灌注。指动脉逆行岛状皮瓣即以中指远侧指间关节水平 (位于远端交叉韧带水平)的指横动脉弓为交通支设计。每条指动脉均有1～2条同名指固有静脉与固有动脉伴行, 外径为0.3 mm左右, 为皮瓣的主要静脉回流通道。指掌侧固有神经与固有动脉伴行, 走行于手指的侧缘。指掌侧固有神经在手指近节和中节分别向掌侧和背侧发出分支, 在末节则形成爪形终支, 大部分神经纤维分布于指腹。其背侧支粗大, 较为恒定。

4.2 该手术方式的优缺点 优点是该手术操作相对简单,设计灵活, 旋转幅度大, 可根据需要修复各个手指的皮肤缺损创面；皮瓣携带感觉神经, 感觉恢复快［2］, 不损伤主神干经；血运有充分保障, 成活率高；皮肤与受区皮肤近似, 外形饱满,对功能造成的影响小；手术供区局限于同一指, 未对健全的手指造成新的创伤而易于被患者接受。缺点是牺牲了一侧的指固有动脉, 冬天时部分患者出现冷感, 所以切取时应选择患指劣势侧动脉减少对患指血运造成的影响；指固有神经背侧支被切取后指背侧感觉功能受到了影响；瘢痕较长影响美观。

4.3 手术的注意事项 术前常规做指动脉Allens试验, 明确另一侧指动脉完整且供血可靠, 预防血管变异, 防止切取后环指血运障碍；设计时旋转点不应超过远侧指横纹, 皮瓣的旋转点的选择是皮瓣成活的关键［3］；皮瓣设计应略大于受区缺损面积, 以使皮缘在无张力下缝合, 避免静脉回流不畅；旋转点至指腹创面明道切开, 皮肤向两侧游离, 要能充分容纳血管蒂, 防止因血管蒂部受压致皮瓣血运受到影响［4］；皮瓣向创面夹角较小的那侧旋转, 皮瓣蒂部保持松弛；并且在分离指固有神经和指动脉时易损伤伴行静脉, 术中要求术者有一定的临床经验和手术技巧, 最好能在手术显微镜下进行；神经吻合时需要有精确的显微外科技术。

综上所述, 虽然该手术方式仍存在着不足, 但修复指腹皮肤软组织缺损, 对患指的外形和感觉及运动功能的恢复仍然达到了良好的效果。

［1］ 张伟平, 段仲礼, 杜维卫, 等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮肤缺损中的应用.中华手外科杂志, 2009, 25(6):377.

［2］ 郑国庆, 徐海波, 张荣金.两种方法修复手指末端皮肤软组织缺损的临床研究.中国现代医生, 2013, 51(21):153-154.

［3］ 吴胜刚, 李华涛, 周晓英.指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复同指修复远端指腹及侧端深度烧伤 .浙江创伤外科, 2013, 18(1):34-35.

［4］ 王培吉, 周忠良, 江波.掌背动脉皮支蒂逆行筋膜皮瓣修复手指皮肤缺损.中华手外科杂志, 2010, 26(4):195-197.

2014-05-19］

462000 漯河市第二人民医院显微外科