凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理

白耀武 杨俊红

凶险性前置胎盘是Chattopadhyay 等［1］率先提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁原瘢痕处，常伴有胎盘植入。凶险性前置胎盘孕妇行剖宫产术时，一般多为急性大出血，尤其在剥离胎盘时，子宫下段不能呈生理性的恢复，出血多，出血量大，而且止血较困难。因此围手术期的麻醉管理非常重要，如不加强重视及科学管理，可能加重术中出血，病情发展迅速。本文回顾性分析凶险性前置胎盘病例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008 年1 月至2012 年12 月我院收治并采取剖宫产手术终止妊娠的前置胎盘患者198 例，其中凶险性前置胎盘16 例。16 例凶险性前置胎盘患者，年龄23 ～39 岁，平均年龄(27±4)岁;其中1 次剖宫产13 例，2 次剖宫产2 例，3 次剖宫产1 例。孕周＜31 周2 例，32 ～36+周12 例，＞37 周2 例。因急性大出血行紧急剖宫产3 例，因阴道少量出血期待至36 周行剖宫产13 例，其余均在充分术前评估及术前准备后于36 周左右择期剖宫产。

1.2 术前准备所有病例术前充分与患者及家属沟通，告知麻醉、手术风险及术中术后可能发生的意外。

1.2.1 术前评估:①患者基本状况:生命体征、血红蛋白、血小板、肝肾功、凝血功能、心电图，彩超检查，以及有无心、肺、脑等重要脏器合并症，无凝血功能障碍等;②胎儿基本状况:胎儿成熟度的判断，存活能力的估价。

1.2.2 物品准备:①血液制品的准备;②药品、抢救物品、设备的准备。

凶险性前置胎盘诊断标准:既往有剖宫产史孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血，先露高浮，异常胎产式等症状，且影像学表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险性前置胎盘。

1.3 术中麻醉管理常规监测无创血压、脉搏、心电图、呼吸、脉搏血氧饱和度，同时行桡动脉穿刺置管进行有创血压监测，非凶险性前置胎盘患者采用无创监测血压。暂时开放大静脉通路两路(外周静脉一路，右颈内静脉穿刺置管一路，晶体液维持)，非凶险性前置胎盘一条外周静脉液路。所有患者术中出血凶猛时酌情增加静脉液路。

1.4 麻醉方式的选择采用腰硬联合麻醉或全麻，标准:对于择期手术，尽量选择腰麻或腰硬联合麻醉，穿刺点选择L2～3或L3～4间隙，腰麻采用盐酸罗哌卡因10 mg，预置硬膜外导管，视手术情况硬膜外给予0.75%罗哌卡因，麻醉平面控制在T6以下;对于术前有阴道大出血的病例或术中需要切除子宫或进行膀胱修补手术的病例，选择全麻或术中中转全麻，麻醉诱导:缓慢静脉注射(≥1 min)瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，气管插管后机械通气。麻醉维持:瑞芬太尼0.15 μg·kg－1·min－1，异丙酚4 mg·kg－1·h－1，间断静脉注射阿曲库铵0.3 mg/kg。全麻拔除气管导管后或腰硬联合麻醉术毕静脉注射芬太尼1.5 ～2 μg/kg 行术后镇痛(限定总量＜0.1 mg)。

1.5 出血的预防及处理胎儿娩出后，向子宫壁注射缩宫素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液250 ～500 μg稀释至4 ml 分别注射在子宫切口的上下缘，并按摩子宫，等待子宫收缩良好，胎盘自然剥离，如胎盘粘连，可用干纱布逐渐小面积分离胎盘，若有创面出血，用1-0号可吸收线“8”字缝合止血，如此缓慢剥离完整。此时观察子宫收缩情况及出血量。出血较多时，或者术中出血速度较快，临时再开放第3 条静脉通路。快速大量输血，另外液路输入晶体，血液制品与晶体液的比例为1∶1。根据情况补充红细胞、血小板、冷沉淀、或纤维蛋白原等。

1.6 统计学分析应用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断情况所有病例术前均经过彩超和(或)磁共振(MRI)诊断，凶险性前置胎盘病例术中通过胎盘位置及胎盘植入情况确诊。

2.2 麻醉及失血情况182 例非凶险性前置胎盘患者中，采用腰麻或腰硬联合麻醉164 例，因阴道出血急诊手术采用全麻18 例。术中及产后平均失血(400±145)ml。

2.3 2 组麻醉方式及出血量输血量16 例凶险性前置胎盘患者中，因3 次剖宫产术后胎盘植入穿透膀胱2 例，行子宫切除及外科协助行膀胱修补术，因胎盘植入面积过宽行子宫切除术3 例，其余全部成功保留了子宫。上述5 例患者中，自始至终采用全身麻醉3 例，开始采用腰麻2 例，术中需要切除子宫时改为全麻。其余11 例患者中8 例自始至终采用腰麻或腰硬联合麻醉，3 例因急性大出血行紧急剖宫产，全程采用全身麻醉。16 例凶险性前置胎盘中13 例择期手术患者术前均子宫动脉放入导管，穿透膀胱的并放入输尿管支架。16 例凶险性前置胎盘患者无1 例死亡，无麻醉相关并发症发生，术中血液动力学稳定，术中及产后平均失血(1 800±965)ml。见表1。

表1 2 组麻醉方式及出血量输血量

2.4 两种麻醉方式的出血量及输血量比较2 组患者中，不同麻醉方式的出血量及输血量的比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

3 讨论

自从Chattopadhyay 等［1］提出凶险性前置胎盘的诊断以来，国内外学者相继报道随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加。而根据凶险性前置胎盘的的定义，凶险性前置胎盘常伴有胎盘植入。Miller 等［2］报道，胎盘植入的发病率在过去的50 年里增加了近十倍，现在的发病率接近1/2 500。2002 年美国妇产科医师协会建议［3］，产前能诊断或高度怀疑胎盘植入，患者应被告知有切除子宫和输血的可能，术中应备好血液制品和凝血因子，应在专业医院由专业产科医师决定何时采取何种方法终止妊娠，术前必须进行麻醉评估。由于凶险性前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血，如合并有胎盘植入时出血凶险，短时间内产妇即可因大量失血而陷入休克，严重威胁产妇生命，因此，围术期充分的麻醉准备及恰当的麻醉处理尤为关键。

3.1 术前评估及准备本文所有病例术前均经过彩超和(或)磁共振(MRI)诊断，凶险性前置胎盘病例术中通过胎盘位置及胎盘植入情况确诊。凶险性前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血，如合并有胎盘植入时出血凶险，短时间内产妇即可因大量失血而陷入休克，严重威胁产妇生命，因此，充分的术前评估及准备尤为关键。我院对凶险性前置胎盘患者术前常规组织麻醉科、产科、外科和新生儿科进行会诊及讨论，评估有无胎盘植入，是否侵犯邻近器官及术中可能的出血量，从而制定相应的麻醉处理方案。

3.2 术中监测有创血压及中心静脉压监测能实时观察患者动脉血压，并及时了解内环境变化并做出相应的处理，尤其对于急性出血的病例，有创监测有利于指导术中输血补液的量及速度。

3.3 麻醉方法选择及术中管理虽然Parekh 等［4］认为前置胎盘剖宫产的麻醉选择是有争议的，但是我们认为条件允许的话应该尽量选择全身麻醉。瑞芬太尼-异丙酚-阿曲库铵复合麻醉，患者各时点血液动力学平稳，均无心血管不良事件发生，新生儿动脉血气分析均在正常范围，Apgar 评分及NBNA 评分良好，表明该麻醉方案可安全有效地用于剖宫产术全麻［5］，尤其对于术中需要行子宫切除及外科协助行膀胱修补术时，全身麻醉能提供更好的手术条件。McShane 等［6］分析在25%的前置胎盘病例中应用椎管内麻醉并没有发生麻醉相关的孕产妇发病率，但这并不能说明椎管内麻醉相对于全身麻醉有优越性。本研究所有病例中，不论何种麻醉方式，术中血流动力学均平稳，我们认为，全身麻醉从麻醉实施到手术开始的时间短于椎管内麻醉，术中出现特殊情况时能更有利于手术操作。

大量出血是前置胎盘的一个公认的并发症，凶险性前置胎盘的术中管理主要通过对出血量的估计进行输血补液来维持循环的稳定。虽然产后也有因为前置胎盘而发生大出血的可能，但凶险性的出血多发生在剥离胎盘时［7，8］，我们的处理方法是术前保证两条以上的大静脉通路，此时右颈颈静脉通路既可以用来测压又可以快速输血补液。出血较多时，或者术中出血速度较快，临时再开放第三条静脉通路。快速大量输血，另外液路输入晶体，根据情况补充红细胞、血小板、冷沉淀等血液制品，台上积极处理产科情况，需要外科协助行膀胱修补或切除子宫时果断决定，去除出血因素。本研究中凶险性前置胎盘组出血明显高于非凶险性前置胎盘组，但是通过充分术前评估及术前准备母婴结局良好。

综上所述，凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理，术前做到正确评估，充分准备;术中尽量维持血流动力学稳定，虽然椎管内麻醉能完成手术，但多学科联合手术时全麻可能是更好的选择。

1 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeen MM.Placenta previaand allret after previous cesarean section.J Obstet Gynecol Reprod Bid，1993，152:151-156.

2 Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.Am J ObstetGynecol，1997，177:210-214.

3 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accreta.Obstet Gynecol，2002，99:169-170.

4 Parekh N，Husaini SW，Russell IF.Caesarean section for placenta praevia:a retrospective study of anaestheticmanagement.Briti J Anaesth，2000，84:725-730.

5 白耀武，钱金洪，高秀江，等.剖宫产术患者瑞芬太尼-异丙酚-阿曲库铵复合麻醉的效果.中华麻醉学杂志，2008，29:808-810.

6 McShane PM，Heyl PS，Epstein MF.Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia.Obstet Gynecol，1985，65:176-182.

7 Clark SL，Koonings PP，Phelan JP.Placenta previdaccreta and prior cesarean section.Obstet Gynecol，1985，66:89-92.

8 Resnik R.Diagnosis and management of placenta accreta.ACOG Clin Rev，1999，4:8-9.