腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用

尹克宁

胆囊结石患者约15%合并胆总管结石[1]。随着胆囊结石发病率逐年增加，继发性胆总管结石的发病率也呈明显上升趋势[2]。在腹腔镜胆囊切除术（LC）开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其手术禁忌证，一般均采用传统的开腹治疗方法。但随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，许多学者进一步尝试腹腔镜下胆总管切开取石术（LCBDE），微创外科手术理念逐渐被医生和患者广泛接受。本院在成功开展腹腔镜胆囊切除术8年的基础上，对56例患者实行腹腔镜下胆总管切开取石术，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月-2012年5月本院收治的采用腹腔镜联合胆道镜治疗的56例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中男20例，女36例；年龄22～76岁，平均51岁；病程3周～15年，均有腹痛、腹胀及消化道症状。术前进行肝胆B超及胆道CT或MRCP等检查明确诊断。术前评估并筛选胆总管直径≥1.0 cm，胆总管结石1～3枚，胆总管结石直径≤1.5 cm。入院时伴黄疸者21例，有黄疸病史者16例，合并高血压冠心病5例，糖尿病3例。

1.2 手术方法 采用气管插管或喉罩静脉全麻。常规LC四孔技术，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分离出胆囊管后先用钛夹进行夹闭，暂时不切除胆囊，用以解剖胆囊三角时牵拉胆囊，这样容易进行分离、显露胆总管，或必要时还可以用胆囊壁修补破损的胆管壁。解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管，并经穿刺证实胆总管，在胆囊管附近切开胆总管约1～1.5 cm，若胆总管直径较粗大于1.5 cm时，可直接用电钩进行切开，当胆总管直径小于1.2 cm时，为防止热损伤致术后胆管狭窄，只能用切开刀切开，或用剪刀进行切开。切开胆总管后如果发现结石位于切开处附近，能够直接用腹腔镜看到，这样可拔除剑突下的Trocar，从原穿刺孔直接置入普通胆道取石钳，进入腹腔内直接取出胆总管内结石。对于胆管内细小结石或泥沙样结石，可以将10号导尿管置入胆管内，用生理盐水反复加压冲洗胆道，使结石冲出。对于远离胆管切口处的结石，笔者用纤维电子胆道镜进行探查取石，将胆道镜从剑突下套管经转换器放入腹腔，再经胆总管切口置入胆管内，仔细观察胆管内情况，发现结石后可用网篮进行取石，并可反复取石直至取净结石。对于因胆总管内结石嵌顿而用胆道镜取石失败者，采取以下方法进行取石：（1）先用活检钳将结石咬碎，或使结石松动，然后再用取石网篮进行取石；（2）用胆道镜直接将小的嵌钝结石推入十二指肠内，操作时手法要轻柔，防止损伤胆道；（3）电子胆道镜下应用U-100双频激光碎石机碎石、取石，或用钬激光碎石技术效果更好[3-4]；（4）必要时可中转开腹。取石完毕后再次胆道镜检查胆总管，确保无结石残留，检查胆总管下端开口是否通畅，特别观察Oddi括约肌开闭蠕动情况。最后用胆道探子探查胆总管下端有无狭窄。对于取石过程顺利，胆总管直径大于1.5 cm，胆总管内无明显炎症，胆道镜术中观察十二指肠乳头无明显水肿、通畅无狭窄者，用3-0可吸收无损伤缝合针行胆总管Ⅰ期缝合。对于胆管扩张不明显、胆道炎症较重或可疑有结石残留者，应放置18号或20号T形管，胆总管切口腹腔镜下缝合，将T管长臂由右上腹引出，注水检查无渗漏后，常规切除胆囊。Winslow孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。

2 结果

本组56例患者中，LCBDE术后胆总管Ⅰ期缝合20例，术后放置T管引流36例。手术时间90～180 min，平均（115.6±19.5）min，术中平均出血量（30.2±9.7）mL，总住院费用平均（9816.9±105.6）元，住院时间平均（7.2±1.8）d。T管引流者可带管出院，经T管造影无残石后分别在术后36～50 d，平均（39.2±2.6）d拔除T管。以普通胆道取石器械直接取石19例，普通胆道取石器械并辅以纤维胆道镜网篮取石35例，中转开腹手术2例（其原因为结石嵌顿于胆总管下端，无法在胆道镜下取出）。术后并发胆漏者2例，胆总管Ⅰ期缝合与T管引流术后各发生1例，均在1周内通过引流自愈；术后发生水肿性胰腺炎1例为T管引流者，经保守治疗痊愈。本组无死亡，无大出血、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿及胆管、肠管损伤等严重并发症发生。术后随访12～36个月，无结石残留，无胆道狭窄及梗阻病例发生。

3 讨论

随着微创外科技术的不断完善与提高，目前临床上对胆囊结石合并胆总管结石患者的处理越来越多地采用微创治疗。国内胡三元等[5]教授自1992年率先开展LCBDE以来，该项技术逐渐得到了推广。其拓展了胆道结石治疗的新途径、新领域，并大大地简化了胆道结石手术，减少了患者的痛苦，降低了医疗费用[6]。

LC同期联合LCBDE与传统的开腹手术相比，存在着一些缺点和难点[7-8]。但是腹腔镜技术的优势更突出，不仅仅在于微创，更在于和传统手术时的手指触摸、术中B超及术中胆道造影等相比较，胆管结石术中使用纤维胆道镜，可更加直观、准确地了解胆道内的解剖情况，并对胆道内的结石、狭窄、出血等进行定位诊断，同时还可以清楚观察到胆总管下端炎症情况及Oddi括约肌的情况，避免传统手术时凭经验和手感进行取石的盲目性，并能够减少盲目操作对胆道的损伤。若术中联合应用取石钳、水冲法、推挤法、取石网篮及碎石设备等综合性取石手段，加之严格选择病例（胆总管直径≥1.0 cm，胆总管结石直径≤1.5 cm，胆管内结石最好不多于3枚者），可使术后胆管结石残留率降至最低。本组除2例胆总管较细者并结石嵌顿而行中转开腹手术外，其余LCBDE结石清楚彻底。

LC同期联合LCBDE与内窥镜下Oddi括约肌切开取石术（ERCP/EST）相比，有效率相似。但ERCP/EST不能同台手术联合LC治疗胆囊结石，并对肝内胆管结石基本无效，而且逆行感染、胰腺炎等并发症较高。而LC同期联合LCBDE不仅具有同时治愈胆囊结石和胆总管结石的优势，还保留了Oddi括约肌的完整性和功能，对胃肠道功能干扰较小，并发症少[9-10]。所以对ERCP/EST不能进行治疗的肝内胆管结石等复杂性胆道结石，LCBDE不失为一种较好的选择[11]。甚至有的学者认为，目前LCBDE是利用微创技术治疗胆囊结石合并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法[12]。

本组56例患者中，有2例术后曾发生短暂胆漏，但均通过保守治疗，保持引流管通畅引流后在1周内自愈。回顾分析术后胆漏发生原因，除了与早期开展手术无经验外，还与胆管本身管径细、壁薄，其结构中平滑肌和弹力纤维较少以及十二指肠乳头水肿、胆总管下端狭窄等自身因素有关，更重要的还与缝合不够严密有关。缝合时应用3-0可吸收无损伤缝合针缝合，全层间断缝合，针距1.5～2.0 mm，并注意缝线收紧度，避免缝线撕破胆管壁。缝合后T管注水检查有无漏液，缝合处可喷涂医用生物凝胶。另外，腹腔引流管放置时间不宜太久，若48～72 h引流量少，即可拔除引流管，仅仅为了预防胆漏发生而长期放置引流管，反而易压迫胆总管缝合处引起胆漏。本组2例胆漏患者均发生在初始开展LCBDE 1年之内，当时早期手术缺乏经验，但随着术者腹腔镜操作技术、腔内缝合、打结等技术的不断提高，加之严格筛选病例后，再没有术后胆漏的发生。因此笔者认为，只要具备了丰富的手术经验和娴熟的操作技术，腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石是安全可靠的。

根据经验笔者认为，手术开始时暂不切除胆囊，应在先处理好胆总管结石后再切除胆囊，这样术中如果出现胆管损伤，可用胆囊壁修补胆管壁。在胆总管显露切开前若胆囊未被切除，术者还可以向上提拉胆囊壶腹部，并使助手向下压迫十二指肠，这样有利于进行向下方分离和显露胆总管，特别是在粘连、水肿严重时更是如此。另外由于胆总管壁血管较丰富，术中笔者把胆总管的切开部位选在血管较少处，胆总管与胆囊管交汇处上方约3 mm至下方8 mm无血管区处是最佳的切开位置。在切开前先电凝胆总管前壁血管，切开胆总管浆膜，尽量减少对胆总管的热传导损伤范围。若发现有大血管或胆囊动脉横跨于胆总管或肝总管前，应尽量避开防止损伤，也可先将其游离，再上钛夹或丝线结扎后剪断。

LCBDE术后是Ⅰ期缝合胆总管还是放置T管，是目前腹腔镜胆道外科手术讨论热点，并且尚有争议。一方面讲放置T管可以有效地减少术后胆漏的发生，可以进行引流炎性胆汁，这样有利于胆道感染的控制，再者还可以术后进行胆管造影及胆道镜检查处置胆道残留结石，并且在胆总管扩张不甚明显时放置T管，可预防术后胆管狭窄的发生[13]。另外一方面讲，LCBDE与开腹手术相比对腹腔搔扰小，术后腹腔粘连较轻，窦道形成缓慢且不完善，在拔除T管时易造成胆漏发生[14]；再由于T管放置时间延长，本组平均（39.2±2.6）d，可导致胆汁大量丢失及增加胆道感染概率，并可引起胆道狭窄等严重并发症[15]。胆总管Ⅰ期缝合的适应证目前尚无统一标准，根据本组病例笔者认为以下几点值得参考：（1）胆总管直径≥1.5 cm；（2）胆总管结石≤3枚；（3）术中胆道镜观察十二指肠乳头通畅、无狭窄；（4）术中探查无肝内胆管结石或残石；（5）胆汁颜色正常，无血性、脓性胆汁，胆管无急性炎症改变[16]。在术中不能明确以上情况时，应常规放置T管。T管直径应在18F以上，遵循“短、直、粗”的原则，以利于术后经T管冲洗治疗，或经窦道取石。本组病例中进行胆总管Ⅰ期缝合20例，术后T管引流36例，术后随访均无发生胆漏及胆管狭窄、梗阻等严重并发症。故LCBDE术后是选择Ⅰ期缝合胆总管，还是放置T管，均应该根据术中胆道情况进行个体化分析，采取个体化选择，制定个体化方案，只有这样才能达到满意的临床效果。

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1269.

[2]黄志强.胆石病[J].中国医刊，2011，46（5）：3-8.

[3]刘国礼.成人腹腔镜手术彩色图解[M].北京：人民卫生出版社，2005：231.

[4]纪艳超，刘昶，许军，等.腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆道结石16例报告[J].中国微创外科杂志，2012，12（8）：730-732.

[5]胡三元，牛军，姜希宏，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告[J].中华肝胆外科杂志，1999，5（2）：131-132.

[6]王存川，姜洪宇，陈鋆，等.腹腔镜胆总管切开探查术50例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18（2）：71-73.

[7]胡三元，张阳德.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术临床研究[J].中国内镜杂志，2011，17（3）：286-288.

[8]欧宾，旷芙蓉.腹腔镜胆总管探查取石术的临床分析[J].中国内镜杂志，2010，16（9）：980-982.

[9]周海军，何信众，沈彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：410-411.

[10]Lu J，Cheng Y，Xiong X Z，et al.Two-stage vs single-stage management for concom-itant gallstones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156-3166.

[11]Tai C K，Tang C N，Ha J P，et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2004，18（6）：910-914.

[12]孙铁为，雨山，孙世波，等.腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆总管结石186例分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（4）：248-250.

[13]邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中国医学创新，2011，8（12）：145-146.

[14]李明月.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（30）：37-38.

[15]Fitzgibbons R G，Gardner G C.Laparoscopic surgery and common bile duct[J].World J Surg，2001，25（10）：1317-1324.

[16]蔡建圃.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析[J].中国医学创新，2012，9（5）：113-114.