七氟烷对冠心病颅脑手术患者行控制性降血压的脑保护作用*

杨云朝，李进，丰新民

(武汉市第一医院麻醉科，武汉 430022)

在颅脑外科手术中，为减少失血、降低输血、改善手术环境，常需应用控制性降血压技术。而此技术所产生的低血流量灌注，极易造成患者重要组织器官的缺血性损伤，尤其是心脏和脑组织[1-2]。故冠心病颅脑手术患者在手术中行控制性降血压，对麻醉医生是一个极大的挑战。目前，对于此类手术主要采用硝普钠、硝酸甘油及吸入麻醉药等行控制性降血压。吸入麻醉药七氟烷，由于血/气分配系数低、作用快、效果理想等独特的优点，被广泛应用于临床麻醉。应用七氟烷行控制性降血压的可行性和安全性已被临床认可[3-4]。2012年1月至2013年12月，笔者使用七氟烷对冠心病颅脑手术患者行控制性降血压，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取冠心病颅脑外科手术患者26例，手术中行控制性降血压。纳入标准:①曾诊断有冠心病史，并长期服药治疗;或入院后发现符合冠心病临床症状，或临床高度怀疑为冠心病，或心电图提示STT段缺血性改变等，经我院心血管内科医生会诊确认符合WHO诊断标准;②所有患者手术前按Glasgow评分均＞12分[5]。评分以睁眼、语言及运动3方面判定:睁眼反应1～4分;语言反应1～5分;运动反应1～6分;排除标准:患者手术前并发有肝、肺、肾等重要器官严重损害或功能障碍，或免疫力低下者。所有患者按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级为Ⅱ或Ⅲ级。其中动脉瘤15例，脑膜瘤8例，脑胶质细胞瘤3例，年龄39～71岁，平均(51.0±8.9)岁。采取随机数字表将所有患者分为对照组和治疗组，各13例。两组患者身高、性别、年龄、体质量、体质量指数均差异无统计学意义(均P＞0.05)。本研究经我医院伦理道德委员会批准同意，均告知患者并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 手术前30 min，所有患者均常规肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。患者入手术室后，给氧并建立外周静脉通道，监测心电图、心率(heart rate，HR)、无创血压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。先局部麻醉下行右侧锁骨下中心静脉穿刺并监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)、左桡动脉穿刺并监测有创动脉血压。全身麻醉诱 导:咪 达 唑 仑 0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.4μg·kg－1、顺式阿曲库铵 0.15mg·kg－1、丙泊酚1～2 mg·kg－1(北京费森尤斯卡比医药有限公司，注册证号:H20110278;规格:50mL∶0.5 g);顺利插入气管导管，连接Drager麻醉机，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压为3.99～4.66 kPa。手术中，静脉泵注丙泊酚为4～ 8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼为6～12μg·kg－1·h－1维持全麻醉;以10～15mL·kg－1·h－1的速度输入乳酸林格液和6%羟乙基淀粉(晶胶比为1∶1)，并于硬脑膜打开时常规快速输入20%甘露醇溶液250mL，预防性控制颅内压;采取回收式自体血液回输设备(Haemonetics Cellsaver 5+，美国)收集手术中失血并回输。手术后，均送入神经外科重症监护室，行镇静、脱水、护脑、抗感染等对症治疗。

1.3 控制性降血压的实施 所有患者在硬脑膜打开后开始行控制性降血压。两组患者丙泊酚和瑞芬太尼的维持速度不变，对照组患者静脉泵注硝普钠3～8μg·kg－1·min－1，治疗组患者复合吸入七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico公司，注册证号:H20110142;规格:每瓶100mL)2% ～5%;均使患者平均动脉压(mean artery pressure，MAP)较手术前降低30%，并确保 MAP≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实施控制性降血压时间为30 min，然后恢复正常血流，确保良好的组织血流灌注。若手术需要，可再次实施控制性降血压。

1.4 指标监测与检测

1.4.1 血流动力学监测 分别记录所有患者于麻醉诱导时(t0)、控制性降血压前(t1)、控制性降血压达目标血压0 min(t2)、10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)时患者的HR、MAP、CVP、SpO2;并统计患者输液量、出血量、自体血回输量、尿量。

1.4.2 围手术期心肌缺血监测 两组患者均于麻醉前20 min内和控制性降血压期间各记录1次ST段变化情况。观察Philips MP40心电监护Ⅱ导联ST段，以ST段下移超过0.1 mV持续1 min为阳性(提示有心肌缺血)，未超过基线值或时间均为阴性(提示无心肌缺血)。

1.4.3 血液标本的采集与检测 所有患者均于手术前1 d、手术结束时、手术后1 d，分别用采血管采集患者静脉血液两管，每管3mL血液标本。血液标本采集后，一管送至我院检验科，采用荧光免疫定量检测心肌标记物:肌钙蛋白Ⅰ(troponin I，TNI)浓度和肌酸激酶同工酶浓度(creatine kinase-isoenzyme，CK-MBM);另一管送至我院中心实验室，行血液离心，5000 r·min－1离心10 min(离心机型号:台式高速冷冻离心机Neofuge 15R)，取上层血清于－70℃冰箱保存待测(保存时间不超过3个月)，分别用酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)和 S100钙结合蛋白 β(S-100β 蛋白)。人NSE酶联免疫吸附试剂盒(北京博奥森公司，产品编号:EH-2087)和人S-100β蛋白酶联免疫吸附试剂盒(北京博奥森公司，产品编号:EH-2648)，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.4.4 手术中调查手术医生满意度 控制性降血压期间，对手术医生满意度调查采取手术中问卷，问卷内容:①颅内压高低用脑组织张力评判:低张力为2分，一般张力为1分，高张力为0分;②手术中手术视野清晰度:视野清晰为2分，一般为1分，模糊为0分;③手术中血压控制是否符合手术要求:符合为2分，一般为1分，不符合为0分。3项积分累加:满意为5～6分，一般为3～4分，不满意为0～2分。

1.4.5 手术患者手术后住院时间 记录所有患者的手术日期;并由麻醉医生于手术后1～2个月内，对患者或其家属电话回访出院时间。手术后住院时间为手术当日至办理出院日。

1.5 统计学方法 利用SPSS17.0版统计学软件进行数据分析;所有计量资料以均数±标准差()表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉时间和输液量等情况比较 两组患者均顺利渡过围手术期，手术中及手术后48 h内均未发现麻醉相关并发症。两组患者麻醉时间、手术总时间、输液量、出血量、自体红细胞回输量、尿量比较均差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

2.2 围手术期两组患者生命体征变化 围手术期两组患者MAP、HR、CVP、SpO2变化。同一时间点组间比较:两组患者各时间点MAP、CVP、SpO2比较差异无统计学意义(均P＞0.05);与对照组比较，治疗组患者分别于t2、t3、t4、t5时间点 HR 均显著降低(均 P ＜0.05)。组内比较:与t1时间点比较，两组患者MAP、CVP于t2、t3、t4、t5时间点均显著降低(均 P ＜0.05);与 t1时间点比较，对照组患者于t2、t3、t4、t5时间点 HR 均显著增高(均P＜0.05)，而治疗组HR变化差异无统计学意义(均 P ＞0.05)。见表2。

2.3 围手术期间心肌缺血的发生情况 两组患者于麻醉前和控制性降血压期间心电图Ⅱ导联ST段阳性发生率均差异无统计学意义(均P＞0.05);且与麻醉前相比，控制性降血压期间两组患者ST段的阳性发生率也均差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表3。

2.4 两组患者血清心肌标记物检测 荧光免疫定量检测两组患者血清心肌标记物:①组间比较:与对照组患者比较，在手术前1 d、手术结束时、手术后1 d，治疗组患者TNI、CK-MBM变化均差异无统计学意义(均P＞0.05);②组内比较:与手术前1 d比较，手术后1 d两组患者TNI、CK-MBM均显著升高(均P＜0.05)。见表4。

2.5 两组患者血清S-100β蛋白与NSE检测 同一时间组间比较:与对照组患者比较，在手术前1 d、手术结束时，治疗组患者血清S-100β蛋白、NSE变化均差异无统计学意义(均P＞0.05)，而在手术后1 d治疗组患者血清S-100β蛋白、NSE均显著降低(均P＜0.05)。组内比较:与手术前1 d比较，手术结束时、手术后1 d两组患者血清S-100β蛋白与NSE均显著升高(均P＜0.05);与手术结束时比较，手术后1 d对照组患者血清S-100β蛋白显著升高(P＜0.05)，治疗组患者血清S-100β无显著性变化(P＞0.05)，两组患者血清NSE均显著升高(均P ＜0.05).见表5。

表1 围手术期两组患者麻醉时间、手术总时间、输液量、出血量、自体红细胞、尿量比较Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

表1 围手术期两组患者麻醉时间、手术总时间、输液量、出血量、自体红细胞、尿量比较Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

mL对照组 13 242±36 196±33 2653±427 1046±180 540±103 10组别 例数 麻醉时间 手术总时间 输液量 出血量 自体红细胞 尿量min 26±279治疗组 13 237±32 190±26 2615±463 1012±200 526±100 1046±315

表2 两组患者各时间点MAP、HR、CVP、SpO2比较Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

表2 两组患者各时间点MAP、HR、CVP、SpO2比较Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

与本组 t1时间点比较，*1 P ＜0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);与对照组比较，*2 P ＜0.05(t=－10.69，－12.22，－11.53，－10.60)Compared with the same group at t1，*1 P ＜ 0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);compared with control group，*2 P ＜0.05(t= －10.69，－12.22，－11.53，－10.60)

组别与时间 例数MAP CVP SpO2/mmHg HR/(次·min－1)%对照组100±091.9 ±9.1*1 5.4 ±1.0 87.5 ±11.9*1 100 ±0 t1 83.0 ±7.7 5.1 ±0.7 67.0 ±11.2 100 ±0 t2 64.0 ±3.2*1 3.5 ±0.7*1 96.4 ±7.8*1 100 ±0 t3 60.8 ±3.2*1 3.5 ±0.4*1 95.4 ±5.3*1 100 ±0 t4 61.1 ±3.4*1 3.7 ±0.7*1 95.6 ±6.2*1 100 ±0 t5 60.9 ±4.6*1 3.8 ±0.7*1 96.5 ±6.8*1 100 ±0治疗组 13 t091.7 ±10.5*1 5.2 ±1.2 87.9 ±14.2*1 100 ±0 t1 82.5 ±8.3 4.9 ±0.9 68.9 ±9.9 100 ±0 t2 64.5 ±3.4*1 3.8 ±0.9*1 65.5 ±6.9*2 100 ±0 t3 61.7 ±4.5*1 3.7 ±0.8*1 67.0 ±7.1*2 100 ±0 t4 60.4 ±3.9*1 3.7 ±0.9*1 66.8 ±5.8*2 100 ±0 t5 60.0 ±4.5*1 3.8 ±0.7*1 66.1 ±7.8*2 13 t0

表3 两组患者心电图ST段阳性比较Tab.3 Comparison of the incidence of ECG ST segment positive between two groups of patients 例

表4 两组患者血清TNI、CK-MBM比较Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

表4 两组患者血清TNI、CK-MBM比较Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

与本组手术前 1 d 比较，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)Compared with the same group 1 before pre-operation，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)

TNI CK-MBM对照组组别与时间 例数13手术前1 d 0.14 ±0.06 5.80 ±2.70手术结束时 0.32 ±0.20 7.20 ±3.10手术后1 d 1.40 ±0.79*1 17.90 ±11.30*1治疗组 13手术前1 d 0.12 ±0.07 6.10 ±2.40手术结束时 0.29 ±0.22 6.70 ±2.30手术后1 d 1.07 ±1.07*1 15.50 ±8.10*1

表5 两组患者血清NSE和S-100β蛋白比较Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

表5 两组患者血清NSE和S-100β蛋白比较Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

与本组手术前1 d比较，*1 P＜0.05;与本组手术结束时比较，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F S100 β =39.3，64.2);与对照组比较，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)Compared with the same group 1 day before operation，*1 P ＜0.05;compared with the same group at the end of operation，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F S100β =39.3，64.2);compared with control group，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)

组别与时间 例数 NSE S-100β蛋白对照组13手术前1 d 9.00 ±3.70 0.10 ±0.05手术结束时 28.30 ±7.10*1 0.61 ±0.23*1手术后1 d 72.10 ±12.80*1*2 0.91 ±0.33*1*2治疗组 13手术前1 d 8.70 ±4.00 0.09 ±0.04手术结束时 26.30 ±7.30*1 0.53 ±0.15*1手术后1 d 58.10 ±14.10*1*2*3 0.66 ±0.17*1*3

2.6 手术医生的满意度 控制性降血压期间，对两组患者手术医生手术中问卷，3项积分累加结果:对照组5～6分为3例，3～4分为7例，0～2分为3例;治疗组5～6分为7例，3～4分为5例，0～2分为1例。两组比较，差异有统计学意义(U=2.19，P ＜0.05)。

2.7 手术后住院时间 治疗组和对照组手术后住院时间分别为(20.3 ±3.8)，(23.9 ±4.6)d(t=2.18，P＜0.05)。

3 讨论

3.1 七氟烷适用于冠心病颅脑手术患者的控制性降血压 近年来，大量基础实验和临床研究报道证实，七氟烷可通过多因素、多因子、多途径等方式，降低机体组织器官的氧耗量，有效防治缺血性心肌损伤和脑损伤，起到良好的保护效应[6-8]。＞2%七氟烷不仅可略降低脑血流量、降低脑氧代谢率，而且不会增加颅内压[9-10]。因此，笔者推测七氟烷可能更加适用于颅脑手术并发冠心病患者的控制性降血压。本研究结果发现:与硝普钠相比，七氟烷对冠心病颅脑手术患者行控制性降血压能提高手术医生满意度。

3.2 七氟烷行控制性降血压对患者心肌的影响 研究表明，对冠心病患者行心脏手术，七氟烷可通过调节三磷腺苷敏感性钾通道、线粒体通透性转换孔、活性氧自由基及细胞内外信号通路等，起到良好的心肌保护效应[11-12]。然对冠心病患者行非心脏手术，七氟烷的心肌保护效应则尚存争议。本研究结果并未发现七氟烷具有明显的心肌保护作用。与对照组比较，治疗组在控制性降血压期间各时间点，HR显著降低。表明七氟烷行控制性降血压可能具有维护手术中患者心肌的氧供需平衡。

与手术前1 d相比，手术结束时两组患者血清TNI、CK-MBM均无显著变化，表明两组患者手术中均无严重的心肌受损;而手术后1 d两组患者血清TNI、CK-MBM均显著升高，这可能与手术后患者脑组织受损导致中枢神经系统对心脏的调控紊乱、心脏自我调节功能失调、神经-体液因素引起心律失常、电解质紊乱等密切相关，且各个时间两组间比较，血清TNI、CKMBM变化均差异无统计学意义。这表明七氟烷用于冠心病颅脑手术患者的控制性降血压，可能并不能防治手术后心肌损伤。

3.3 七氟烷行控制性降血压对脑组织的保护作用NSE主要分布于神经元和神经内分泌细胞内，为神经元凋亡的标志性蛋白;S-100β蛋白为钙结合蛋白，主要存在于神经胶质细胞和施旺细胞中。二者是早期判断脑损伤和预后的特异性蛋白[13-14]。正常情况下，由于血脑屏障的作用，人体血清中NSE、S-100β蛋白的含量极低。在脑损伤后，血脑屏障功能被破坏，NSE、S-100β蛋白可渗透到血浆。资料报道显示，血清NSE、S-100β的含量高低与脑损伤的程度密切相关[15]。

本研究结果显示，与手术前1 d比较，手术结束时、手术后1 d两组患者血清NSE、S-100β蛋白均显著升高;这可能与手术因素所造成的脑损伤有关。与手术结束时比较，手术后1 d两组患者血清NSE、S-100β蛋白仍显著升高;这可能与手术后第1天脑组织严重水肿有关。

与对照组患者比较，治疗组于手术后1 d血清NSE、S-100β蛋白均显著降低，提示七氟烷于冠心病颅脑手术患者行控制性降血压，可能有一定的脑保护作用。可能的原因:①在控制性降血压期间七氟烷可能具有舒张微血管平滑肌作用，可自动调节脑部微血管流量，防治手术刺激造成脑部血管痉挛、脑组织水肿，进而起到有效的脑保护作用;②七氟烷能降低脑氧代谢率，可减轻控制性降血压所造成的脑组织灌注不足和手术因素造成的局部脑组织缺血性损伤;③七氟烷可降低大脑钙依赖性谷氨酸的释放，从而抑制钙离子大量内流所引起的神经元凋亡[16]。

综上所述，七氟烷对冠心病颅脑手术患者行控制性降血压，不仅可起到有效的脑保护效应，提高手术中手术医生满意度，缩短患者手术后住院时间，而且还能维持患者控制性降血压期间心肌的氧供需平衡，但却不能防治冠心病手术后患者的心肌损伤。

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