舒芬太尼联合右美托咪定对小儿全身麻醉诱导期血流动力学及麻醉趋势指数的影响*

戚翔，梁治，卢怀海，薄立军，高璐超，徐雪

(河北医科大学第二医院麻醉科，石家庄 050000)

舒芬太尼以其强效镇痛、镇静、抑制应激作用[1]，常用于小儿全身麻醉诱导[2]。右美托咪定是一种高效高选择性α2受体激动药，具有镇静、镇痛和抗交感作用[3]，能够减少手术中全身麻醉药用量[4]。2012 年4至8月，笔者在麻醉趋势指数(Narcotrend index，NI)监测下，比较不同剂量舒芬太尼联合右美托咪定应用于小儿全身麻醉诱导，观察气管插管期间患儿血流动力学和灌注指数(perfusion index，PI)的变化，探讨舒芬太尼和右美托咪定联合应用能否协同抑制插管应激反应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全身麻醉择期下腹部手术患儿45例，预计手术时间 2～3 h，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄6～11岁，体质量18～41 kg，采用双盲设计，计算机产生随机序号，分为3组，每组15例，分别为舒芬太尼 0.1μg·kg－1+ 右美托咪定组(S1组)、舒芬太尼 0.2μg·kg－1+ 右美托咪定组(S2组)、舒芬太尼 0.3μg·kg－1+ 右美托咪定组(S3组)。排除标准:先天性心脏病、窦房结功能障碍、肺功能异常、肝肾功能障碍、癫、听力障碍、神经系统疾病者。本临床研究经我院伦理委员会批准，所有受试患儿父母均签署知情同意书。3组患儿的年龄、身高、体质量、性别构成比、ASA构成比、气管插管时间等一般情况比较均差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 患儿手术前8 h禁食、4 h禁饮，入手术室后建立静脉液路，持续输注乳酸钠林格溶液5mL·kg－1·h－1，不给予手术前药，术间温度控制在23～26℃，连接 Narcotrend麻醉深度监测仪(Narcotrend-Compact，SCHILLER 公司，瑞士)，清洁患儿前额皮肤，连接3个专用NT电极片，通过监测仪自检确保皮肤各电阻 ＜6 kΩ，电阻差值 ＜2.5 kΩ，连续监测脑电图自动分级(Narcotrend stages，NTS)和NI，采用中指接脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)仪探头(M1192A，Philips公司)监测 PI、SpO2，手及上肢以布类包裹行保温，同时行收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、腋温(temperature，T)连续监测，经面罩吸氧安静5 min后，右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产2mL∶200μg，批准文号:国药准字 H20090248)1μg·kg－1，10 min 静脉注入，并以 0.5μg·kg－1·h－1维持5 min后，NTS分级于D0以下即 NI＜56 时，分别以 60 s 静脉滴注 0.1μg·kg－1(S1组)、0.2μg·kg－1(S2组)、0.3μg·kg－1(S3组)舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司生产，1mL∶50μg，批准文号:国药准字H20054171)，各组静脉滴注舒芬太尼2 min后给予罗库溴铵0.8 mg·kg－1，60 s后由同一位麻醉医师进行直视气管插管操作，插管成功后 Drager primus麻醉机行机械通气，潮气量8～10mL·kg－1，呼吸率14～18次·min－1，维持二氧化碳分压4.66～5.32 kPa。采集数据至插管后5 min停止，后续麻醉维持:吸入 2%七氟烷，静脉持续泵入右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1，间断给予肌松药维持麻醉，手术结束前15 min停止右美托咪定泵入，缝皮时停止七氟醚吸入。若NTS分级在D0以上即NI＞64或体动，单次静脉推注丙泊酚 1～2 mg·kg－1，HR ＜65次·min－1，给予阿托品0.01 mg·kg－1;HR ＞ 100 次 ·min－1，给予丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1。麻醉诱导开始即行面罩辅助或控制呼吸，维持SpO2＞98%。

1.3 监测指标 记录患儿入手术室5 min后为基础值(t0)，右美托咪定 0.5μg·kg－1·h－1静脉滴注 5 min时(t1)、静脉滴注舒芬太尼3 min时(t2)、插管即刻(t3)、插管后 1 min(t4)、5 min(t5)的 SBP、DBP、MAP、HR及PI、NI值。记录各组手术中阿托品及丙泊酚的应用例数。手术后观察呼吸恢复时间、躁动发生率、拔管时间、清醒时间、恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0版软件进行处理。所有计量资料用均数±标准差()表示，组内和组间比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿不同时间点血流动力学变化及PI、NI的比较 3 组患儿 SBP、DBP、MAP、HR、PI在 t1、t2时点与本组t0比较均显著下降(P ＜0.05)，S1组SBP、DBP、MAP、HR 在 t3、t4、t5与 t0比较显著升高(P ＜ 0.05)，且与S2、S3组同时点比较差异有统计学意义(P＜0.05)，S2组HR在t3、t4、t5与 S3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。S1组 PI在 t3、t4、t5较 S2、S3组显著降低(P ＜0.05)，S2、S3组比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。NI各组各时点与基础值t0比较均显著下降(P＜0.05)，各组之间差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

2.2 3组患儿手术后反应及手术中阿托品、丙泊酚应用例数比较 手术后呼吸恢复时间、拔管时间、清醒时间、阿托品应用例数S1、S2组与S3组比较显著降低(P＜0.05)，丙泊酚应用例数、手术后躁动发生率S1组比S2、S3组显著增多(P＜0.05)，各组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

表1 3组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

表1 3组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

组别 例数 男 女/s S1组例年龄/岁身高/cm体质量/kg气管插管时间15 8 7 8.5 ±1.8 138.5 ±9.8 35.2 ±5.7 12.3 ±1.3 S2组 15 6 9 7.8 ±1.9 140.3 ±5.2 35.9 ±6.2 13.4 ±2.6 S3组15 7 8 8.3 ±1.6 136.8 ±10.9 32.3 ±4.6 11.1 ±1.4

表2 3组患儿不同时间点血流动力学指标及PI、NI比较Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

表2 3组患儿不同时间点血流动力学指标及PI、NI比较Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

与本组 t0比较，F ＞5.132，*1 P ＜0.05;与 S2组同时间点比较，F ＞5.934，*2 P ＜0.05;与 S3组同时间点比较，F ＞6.276，*3 P ＜0.05Compared with t0 in the same group，F ＞5.132，*1 P ＜0.05;compared with S2 group at the same time point，F ＞ 5.934，*2 P ＜ 0.05;compared with S3 group at the same time point，F ＞6.276，*3 P ＜0.05

组别与时间SBP DBP MAP mmHg HR/(次·min－1)PI NI S1组t0 108.2 ±9.3 59.0 ±5.7 75.4 ±5.5 88.5 ±9.0 1.7 ±0.2 97.8 ±0.8 t1 95.7 ±5.2*1 54.0 ±3.9*1 67.1 ±3.9*1 78.3 ±2.2*1 3.0 ±0.3*1 40.5 ±6.3*1 t2 93.2 ±2.6*1 52.8 ±3.1*1 66.3 ±2.2*1 75.8 ±2.5*1 3.1 ±0.3*1 39.8 ±3.6*1 t3 125.2 ±7.1*1*2*3 76.6 ±3.5*1*2*3 92.7 ±3.4*1*2*3 99.0 ±4.6*1*2*3 1.0 ±0.4*2*3 50.5 ±2.7*1 t4 121.0 ±4.1*1*2*3 74.3 ±6.4*1*2*3 89.6 ±4.5*1*2*3 104.5 ±4.4*1*2*3 0.9 ±0.2*2*3 42.2 ±2.6*1 t5 120.3 ±5.3*1*2*3 72.8 ±7.2*1*2*3 88.5 ±5.6*1*2*3 95.0 ±3.2*1*2*3 1.5 ±0.3*2*3 41.1 ±3.6*1 S2组t0 107.2 ±14.0 60.7 ±6.1 75.7 ±5.2 86.7 ±8.6 1.6 ±0.4 96.5 ±1.6 t1 97.3 ±7.4*1 55.5 ±4.2*1 69.4 ±4.5*1 74.0 ±5.1*1 3.2 ±0.5*1 41.3 ±6.6*1 t2 93.5 ±6.1*1 52.5 ±3.4*1 66.2 ±1.7*1 71.3 ±2.4*1 3.5 ±0.4*1 38.2 ±3.2*1 t3 99.6 ±5.5 60.3 ±3.3 73.7 ±2.8 80.3 ±2.3*3 2.3 ±0.5 43.2 ±5.4*1 t4 97.5 ±6.3 64.8 ±5.1 77.7 ±2.7 87.2 ±2.9*3 2.5 ±0.2 41.8 ±3.0*1 t5 99.3 ±3.6 61.8 ±4.7 74.2 ±3.6 78.3 ±4.0*3 2.7 ±0.3 41.2 ±5.6*1 S3组t0 102.5 ±8.0 61.5 ±6.9 75.2 ±4.1 87.2 ±9.5 1.6 ±0.2 97.2 ±1.5 t1 95.0 ±8.1*1 59.0 ±5.5*1 71.0 ±5.6*1 73.7 ±5.4*1 3.4 ±0.6*1 41.4 ±4.1*1 t2 92.5 ±4.3*1 54.2 ±5.8*1 67.0 ±3.8*1 69.2 ±2.8*1 3.5 ±0.5*1 37.7 ±6.1*1 t3 92.7 ±4.6 55.7 ±2.3 68.0 ±2.8 68.7 ±3.6*1 2.4 ±0.2 41.3 ±4.3*1 t4 102.7 ±5.5 61.8 ±3.9 75.4 ±2.6 64.3 ±3.8*1 2.6 ±0.3 40.8 ±5.6*1 t5 100.0 ±2.8 59.2 ±3.4 72.8 ±2.6 62.8 ±6.9*1 3.1 ±0.4 40.6 ±6.5*1

3 讨论

NI是唯一结合不同年龄具有不同脑电信号这一特点计算而得出的，因此对小儿麻醉深度监测更具有客观、准确性，备受小儿麻醉师的关注[5]。MUNTE等[6]研究结果验证了在应用丙泊酚达至同等镇静状态时不同年龄组的小儿NI值不同，本研究以此为依据，将6～11岁患儿纳入观察对象，使研究结果更为可靠。

虽然右美托咪定的说明书及用药指南中并未提及小儿的应用范畴及用药剂量，但近年来，大量国外研究证实右美托咪定可应用于小儿麻醉[7-9]，其负荷量为1.0μg·kg－1，并以 0.5μg·kg－1·h－1维持能够提供良好的镇静，保持血流动力学稳定，并无呼吸抑制的发生[10]。依此研究结论行前期预试验，笔者发现:1.0μg·kg－1负荷剂量右美托咪定输注后虽然患儿意识程度有降低，但NI监测未能达到试验要求水平，但继之以维持量0.5μg·kg－1·h－1输注3 ～5 min 后 NI值可快速达到理想的镇静状态，考虑是因为右美托咪定在体内达到了稳定的血药浓度，故试验中以右美托咪定维持量 0.5μg·kg－1·h－15 min 后行插管以充分发挥其作用。

表3 3组手术后观察指标及特殊用药情况例数比较Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

表3 3组手术后观察指标及特殊用药情况例数比较Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

与 S3组比较，F ＞5.988 或 χ2＞25.86，*1 P ＜0.05;与 S2组比较，F ＞7.054 或 χ2＞25.86，*2 P ＜0.05Compared with S3 group，F ＞5.988 or χ2 ＞25.86，*1 P ＜0.05;compared with S2 group，F ＞7.054 or χ2 ＞25.86，*2 P ＜0.05

组别 例数 手术后呼吸恢复时间/min手术后躁动/例拔管时间 清醒时间 恶心呕吐 应用阿托品 应用丙泊酚min 例S1组 15 5.7 ±1.2*1 4*1*2 12.4 ±3.6*1 20.1 ±1.8*1 0 0*1 6*2 S2组 15 6.3 ±1.5*1 0 13.7 ±2.3*1 22.3 ±3.1*1 0 0*1 0 S3组15 9.0 ±2.1 0 19.5 ±4.3 30.4 ±2.7 1 3 0

0.3 μg·kg－1舒芬太尼复合丙泊酚能有效地抑制小儿气管插管时的应激反应，而 0.1μg·kg－1舒芬太尼复合丙泊酚对控制插管引起的心血管反应较差[11-12]，但由于本研究中应用的右美托咪定本身具有抗应激作用[2]，故各组舒芬太尼剂量仍以 0.1，0.2，0.3μg·kg－1为标准。研究结果显示，舒芬太尼0.1μg·kg－1联合右美托咪定，仍不能有效抑制插管反应，表现为 SBP、DBP、MAP、HR插管操作期间显著高于基础值，追加丙泊酚例数显著多于S2、S3组。由此可见，该剂量麻醉诱导应用尚需复合其他措施，以减弱插管反应。

与S1组相比，S2组、S3组在气管插管过程中表现出良好的血流动力学稳定性，说明舒芬太尼 0.2，0.3μg·kg－1联合右美托咪定均能够有效抑制气管插管应激。但S3组窦性心动过缓发生比率增高，可见0.3μg·kg－1舒芬太尼与右美托咪定联合应用使心脏负性频率作用增加，应用阿托品例数显著增多。

PI通常由末梢血氧探头无创测得，可反映小动脉的搏动强度，即反映血流灌注能力。低温、血管收缩、组织灌注不足等均可使其降低，故PI值可迅速、有效地反映气管插管和手术切皮等伤害性刺激反应[13-14]。本研究中S1组插管操作期间PI明显降低，从另一方面证实该剂量舒芬太尼联合右美托咪定不能完全抑制伤害性刺激。S2组、S3组在t3、t4时点循环监测指标与基础值相比较均无显著差异，PI比基础值升高，提示较强的插管刺激没有对S2组、S3组患儿产生不良影响，表现为末梢血管无收缩，灌注良好，说明该两组剂量均对气管插管刺激产生了有效的抑制作用。与既往0.3μg·kg－1舒芬太尼为最佳插管剂量[11-12]相比，本研究在联合应用右美托咪定后舒芬太尼剂量0.2μg·kg－1时即可有效抑制插管期间血流动力学波动，可见二者产生了协同镇静、镇痛和抗应激作用。且S2组手术后呼吸恢复时间和苏醒时间显著短于S3组。

随着阿片类药物剂量增加，药物不良反应会加大，恶心、呕吐发生率增高，但本试验手术后观察各组之间恶心、呕吐发生率并无显著差异，考虑与合用右美托咪定有关，与国外文献报道一致[15]，具体机制有待研究。S1组手术后躁动例数明显增加，分析与手术后镇痛不全有关，手术后应适时追加镇痛药物。

综上所述，小儿全身麻醉下腹部手术麻醉诱导应用 0.2μg·kg－1舒芬太尼联合右美托咪定插管，可维持稳定的血流动力学，手术后苏醒快，不良反应发生率降低。

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