显微手术对大脑后动脉巨大动脉瘤的治疗效果观察

周敬斌海燕

(1.辽宁省大连市大连大学附属中山医院神经外科，116001；2.吉林省白城市中医院神经外科，137000)

显微手术对大脑后动脉巨大动脉瘤的治疗效果观察

周敬斌1海燕2

(1.辽宁省大连市大连大学附属中山医院神经外科，116001；2.吉林省白城市中医院神经外科，137000)

目的 探讨分析显微手术对大脑后动脉巨大动脉瘤的治疗效果。方法 选取我院 (辽宁省大连市大连大学附属中山医院)2008-01—2013-12收治的10例行显微手术的大脑后动脉巨大动脉瘤患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果10例患者中有5例行动脉瘤夹闭，3例行动脉瘤夹闭并实施瘤体切除术，2例行动脉瘤包裹术。术后9例患者恢复良好，1例仍存在不全象限性偏离。结论 对大脑后动脉巨大动脉瘤患者行显微手术时选择合适的手术入路，将动脉瘤及载瘤动脉充分显露，并注意保护神经以及穿支血管，能有效降低术后并发生发生率，改善患者生活质量。

大脑后动脉；巨大动脉瘤；显微手术

大脑后动脉(posterior cerebralartery，PCA)动脉瘤在临床上较罕见，占颅内动脉瘤的0.8%～2.3%左右，发生于大脑后动脉的巨大动脉瘤更为少见[1]。本研究选取我院(辽宁省大连市大连大学附属中山医院)2008-01—2013-12收治的10例大脑后动脉巨大动脉瘤患者为研究对象，均给予显微手术治疗，探讨分析其临床治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008-01—2013-12收治的10例行显微手术的大脑后动脉巨大动脉瘤患者为研究对象，其中男7例，女3例；年龄18～35岁，平均(24.5±1.2)岁。动脉瘤最大直径为2.5～3.6 cm，所有患者均表现出蛛网膜下腔出血症状，对其进行出血后Hunt-Hess分级[2]，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。部分患者表现出对侧肢体轻偏瘫，视物模糊，头痛头昏，眼神经麻痹等临床症状。

1.2 影像学检查 10例患者均给予颅脑CT检查，患者CT影像均表现出脑间池、环池、四叠体池等部位高密度影，7例表现为环池内、脑干旁或颞叶内侧占位，其中3例表现为不均匀高密度灶，4例为不规则环形钙化灶；4例同时伴有脑积水症状，1例伴有颞叶脑内血肿，1例为脑室出血。所有患者均给予DSA检查，显示存在动脉瘤12个，1例为合并基底动脉分叉部动脉瘤的多发动脉瘤。囊性动脉瘤9例，直径为0.2～3.6 cm；梭形动脉瘤1例。

1.3 手术方法 10例患者中，根据其具体病情给予行动脉瘤夹闭的5例，3例行动脉瘤夹闭并实施瘤体切除术，2例行动脉瘤包裹术，患者均在手术中使用脑电监护，术后均给予高血容量、高稀释度及控制性体高血压，即“3H”治疗。手术入路根据患者具体动脉瘤位置选择，患者手术入路具体情况(表1)。

表1 患者手术入路具体情况

2 结果

10例患者中，术前存在轻度偏瘫症状的患者术后症状消失；动眼神经麻痹及视野缺损患者术后仍存在不全神经功能障碍，但功能有所恢复；3例患者出现一过性眼神经麻痹症状，均在4～13 d内恢复；3例出现同向偏盲，1例出现偏瘫症状，给予其CT复查，显示有枕叶梗死灶形成，给予3周左右的扩管对症治疗后多有缓解。2例患者因术后脑积水给予脑室-腹腔分流术治疗。采用格拉斯哥预后评分标准对患者进行评分，9例患者恢复良好，重度病残1例，仍存在不全象限性偏离，无死亡病例。

3 讨论

直径大于2.5 cm的颅内动脉瘤称之为巨大动脉瘤，大脑后动脉瘤与颅内其他部位的动脉瘤相比其具有较为独特的形态学特点以及特殊的临床症状。大脑后动脉瘤常见于青年人群中，而其他部位动脉瘤多在50岁以上的老年人群中发病[3]；动脉瘤体积相对较大，临床早期即可呈现出肿瘤样症状；巨大动脉瘤发生率相对较高，在大脑后动脉瘤中约占23%，而其他部位的发生率仅为3%～5%[4]。

大脑后动脉瘤穿支较复杂，与颅脑神经及其上脑干之间解剖结构相对较紧密，临床手术入路的选择相对较困难。因此熟练掌握大脑后动脉瘤的解剖结构十分重要。临床上较大脑后动脉分为4段，大脑后动脉起点到后交通动脉之间的一段被命名为P1段，其主要分支包括丘脑穿动脉及供应脑干长、短旋动脉；自后交通动脉到中脑后缘之间的一段被称为P2段，其又被大脑脚后缘分为接近相等的P2前段及P2后段，主要的分支为供应海马、脉络膜后内侧动脉及大脑脚血管，这些分支多从P2前段发出；自中脑后缘向后进入四叠体池内的一段被称为P3段，矩状沟内的终末支为P4段。大脑后动脉瘤多在P2段发生，其次为P1段、P1～2交接处。

由于大脑后动脉瘤特点相对较复杂，其手术难度及手术死亡率、致残率较其他部位动脉瘤相比较高[5]。临床手术入路要根据患者具体大脑后动脉瘤部位、大小、指向以及与载瘤动脉及周围解剖结构之间的关系等综合考虑后选择，多采用经翼点或扩大翼点入路、颞下入路或联合入路，对于远端大脑后动脉瘤也可选择经改良Poppen入路。大脑后动脉瘤与普通动脉瘤手术的不同，在于手术中需要合理采用载瘤动脉临时阻断、动脉瘤减压、组合夹闭、载瘤动脉塑性、血管重建以及对动脉瘤近侧大脑后动脉瘤或孤立动脉瘤进行结扎等综合手段。患者术后容易出现颅神经麻痹、脑积水及偏瘫等并发症，为避免术中对颅神经造成损伤，在术中分离时要尽量避免电凝，在瘤体夹闭操作后要对神经进行认真检查避免其受到压迫；若神经表面出现出血症状，切忌使用电凝止血。术中尽量减少对血管产生牵拉，减少临时阻断载瘤动脉时间，夹闭动脉瘤颈时尽量避免损伤到重要的穿通支，避免造成神经功能障碍。使用稀释罂粟碱盐水对扩张血管进行冲洗，降低术后脑血管痉挛发生率。

[1]汤志伟，王崇谦，王伟民，等.显微手术治疗大脑后动脉巨大动脉瘤的临床分析[J].昆明医学院学报，2008，29 (3)：96-99.

[2]张永力，石祥恩，孙玉明，等.后循环动脉瘤手术治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(1)：1-5.

[3]刘效锋，亓旭晨，陈谦学，等.大脑后动脉动脉瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(4)：235-237.

[4]孙鸿，毛伯镛，游潮.显微手术治疗颅内巨大动脉瘤的预后观察[J].中国脑血管病杂志，2011，8(9)：453-457.

[5]顾建军，张世明，王中，等.大脑后动脉P1、P2段动脉瘤的手术治疗[J].江苏医药，2013，39(16)：1909-1911.

Objective To investigate the curative effect of microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery. Methods 10 cases with giant aneurysm in posterior cerebral artery admitted to our hospital for microsurgery from January 2008 to December 2013 were selected as the research objects，and their clinical data were retrospectively analyzed.Results In 10 cases，5 cases had surgical clipping of arterial aneurysm，3 cases had surgical clipping of arterial aneurysm and the implementation of tumor resection，and 2 cases had arterial aneurysm package.After microsurgery，9 patients got good recovery，but 1 case still had partial quadrant deviation.Conclusion Proper operative approach should be adopted to conduct microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery with complete exposure of arterial aneurysm and parental artery，and to protect the nerves and perforator vessels.This can effectively reduce the incidence rate of postoperative complications，and improve the living quality of the patients.

Posterior cerebral artery；Giant aneurysm；Microsurgery operation

2014-05-04)

1005-619X(2014)10-0926-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.040