浅议电子技术在病历档案管理中的应用

张雅洁++刘祎

摘 要：随着信息化时代的到来，纸质版病历已经不能满足各大医院的实际需要，电子病历正以其多方面的优势悄然来袭：电子病历不仅包含纸质版病历的全部内容，还能为医院管理、临床医疗等提供更全面的服务。但电子病历也有其一定的局限性：电子病历不能保证其真实性和保密性，医学信息没有统一的标准，对计算机依赖性过强等。该文阐述了电子病历的概念以及优缺点。

关键词：电子病历 优缺点 依赖性

中图分类号：F239 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（b）-0194-01

1 电子病历的概念

目前我们所说的电子病历也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，正日渐取代手写纸张病历。

2 电子病历的优点

电子病历涉及医院的多方面，具有高度复杂性，它不仅包含了纸张病历的所有内容，而且还包括声音、图像等信息内容，在检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析、医院管理等方面也具有明显的优势。

2.1 电子病历的应用能为临床医疗提供更全面、更充分的服务

（1）内容全面丰富。电子病历是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等声像信息，完成以病人为中心的信息集成。这样医生可以随时随地快速全面的了解病人病情。

（2）辅助临床诊断治疗。在临床应用中，事先向计算机输入一些常规的治疗方案，医生更容易制定出更加准确的诊疗计划，并在医生既定的治疗方案与常规方案相悖时发出提醒，可以更大程度地保证诊疗方案的正确性。

（3）减轻书写强度，提高工作效率。在日常诊疗中，常因医生字迹潦草而导致护士和病人的错误执行，而电子病历则大大降低了这种错误的发生。同时它还提供各种辅助输入方法，如电子医疗记录可以帮助医生快速简洁并且完整准确的进行医疗记录，这样医生能更专注于临床诊断和治疗中的临床管理，在一定程度上解决手写病历面临的问题。

（4）降低患者的药费负担，降低医患纠纷发生率。运用电子病历在编辑病历时，方便查询用药资费以及是否该药已加入医保范围等信息，方便医生更多的为患者着想，在一定程度减轻患者的诊疗费用，减轻患者就医负担，间接降低医患纠纷的发生率。

2.2 电子病历的应用可实现医疗资源充分共享和广泛利用

（1）有利于远程会诊。通过计算机网络，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，无论何时何地的医务工作者都可以远程存取病人病历，实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，使患者得到广域范围内更方便快捷、高质量的诊断和治疗。

（2）有利于院际间的合作交流。电子病历消除了空间时间差异，快速、准确的提供了交换信息，为院际间的合作交流提供了便捷的平台，有利于提高医院的医疗、教学、科研水平。

（3）有利于公共卫生管理。当有突发性、传染性、多发性等疾病发生时，电子病历可以直接、快速、准确的为公共卫生工作提供真实的数据资料，更有利于卫生行政部门的管理。

（4）有利于减轻负担。医学信息的标准化和院际间的相互认证，使患者到其他医院就医不必再做重复检查避免了重复治疗，减轻了患者和政府的医疗负担。

2.3 电子病历的应用可提高医政管理力度的有效性

电子病历使信息存储具有更高密度性以及多种信息媒体的集成性，便于统一管理。现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，病历管理不能全面有效的进行。而电子病历的实施，必须形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。同时电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映，医生用药名称、用药剂量、治疗过程等全部一目了然，病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，这样病人在无形中也成了受益者。

2.4 电子病历的应用，使病历检索、储存更方便，病案管理更科学

（1）检索使用更方便。特有的数据格式和集中的存储，有利于电子病历的迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成的、全面可靠的资料，增加了利用者获取病案信息的及时性，提高了检索和查找速度。

（2）病历存储更简易。电子病历有效的存储体系和备份方案能实现大量存储和实时存取的统一。电子化存储还可以避免医护人员及病历管理人员陷入繁琐的重复打印、整理、装订、上架等工作中，无纸化存储节约大量的人力与物力，有利于建设节约型医院。

（3）接收方便，归档及时齐全。病案电子化是指病案管理模式从以病案实体为重心向以病案信息为重心转变的过程，病案室的工作人员只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，使接收极为便利，归档也非常及时，提高了工作效率和质量。

3 电子病历的局限性

电子病历虽然便利规范，但同时也带来了新的管理问题。电子病历在使用和管理上存在着一些局限性，归纳起来有以下几点。

（1）电子病历的真实性问题。使用电子病历时，对完全相同的内容适当拷贝才可以起到节约时间、规范内容的作用。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的复制，如全盘拷贝病历，会造成假病历的形成；又如只是部分拷贝病历，也可造成患者个人信息拷贝错误，张冠李戴；拷贝同样疾病的拟诊讨论，病程记录等，造成内容千篇一律，缺乏真实性，失去科学价值。

（2）电子病历的保密性问题。电子病历不具有固定的存储载体，并且网络的安全性也并不完全稳定，这些都使得电子病历内容很容易被泄露或是改动，极大地威胁着给电子病历的安全保密性。

（3）医学信息标准化问题。电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式，但交流的广泛性而带来不同语言和不同技术的人在认知信息时会出现一些偏差，只有信息被标准化后才能够实现无障碍的交流。

（4）对计算机的依赖性问题。电子病历以一定的格式存储在一定的媒介物上，其可读性和所依赖的计算机系统密切相关，虽然其内容保留着原始性和真实性，但却有可能因为计算机系统的更新换代而无法正确读取。因此如何保证在更新的过程中不会出现数据的丢失，也是需要注意的问题。

总之，作为未来医学信息发展的趋势，利用电子技术管理病历档案的信息作用和价值已越来越多的受到人们公认和重视。虽然电子病历还存在诸多局限性，但我们切不可因噎废食，应与时代同步，与需要同步，更好的发挥电子病历的优越性，使医院信息化建设、病历档案管理不断的向前迈进。病历档案工作者更应不断的学习，努力钻研，共同探索解决问题的最佳方法，为医院的发展做出贡献。endprint