50例突发意识障碍老年患者视频脑电图分析

黄 鹏，高小林，孙红斌

(1.四川省都江堰市人民医院神经内科，四川 都江堰 611830;2.四川省安岳县人民医院神经内科，四川 安岳 642350;3.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

意识障碍是由于各种原因导致神经系统功能异常而出现的意识水平下降［1］，常表现为对其周围世界及事物的感觉、认识辨别和反应能力不足或出现障碍，为临床常见症状，明确诊断常需完成大量检查，尤其在老年患者，突发意识障碍可为唯一临床表现，易出现误诊误治。我们回顾性分析50例突发意识障碍老年患者的视频脑电图(video electroencephalogram，V-EEG)资料，发现V-EEG有助于鉴别意识障碍发作性质，并为临床进一步诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1～10月四川省人民医院门诊及住院因临床出现突发意识障碍行VEEG检查患者50例，临床症状仅表现为意识障碍且年龄≥60岁，其中男31例，女19例。病程中反复发作者12例，仅有单次发作者38例，意识丧失时间1～30分钟，发作时意识完全丧失、无肢体抽搐及刻板运动症状，测试前经专科医师询问病史排除既往癫痫病史，并经心电图检查排除心源性晕厥，均行头颅CT或MRI检查正常或仅表现为轻度脑萎缩，排除颅内器质性病变。

1.2 方法 用意大利Galileo NT型Video·EEG监测系统对患者进行24 h行为和脑电监测，按国际10～20 系统安放头皮电极，记录 Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6、Fz、Cz、Pz共19个导联脑电信号头皮盘状电极，微型摄像头对准患者全身持续摄像以记录发作时的临床表现。在记录中先后完成睁闭眼，过度换气等特殊诱发试验。监测完毕后由一名专职医生和技术员按照系统程序对记录的录像和对应脑电图进行分析处理。

1.3 判定标准 参照沈鼎烈［2］标准，根据录像排除有关伪差以确认痫样放电波形。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者监测过程中均未出现临床发作，27例脑电图结果正常，发现有痫样放电者23例(占46%)，其中7例(30.5%)昼夜均出现痫样放电，16例(69.5%)仅于夜间出现，睡眠后(22:00-6:00)发作频率增加，表现为反复发作尖波、尖慢波，部位多位于额颞区。男女间V-EEG监测阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=0.0231，P ＞ 0.05)，见表1。

表1 50例晕厥患者V-EEG监测结果比较分析 ［n(%)］

3 讨论

突发意识丧失为一常见临床发作性事件，患者可单次或反复发作，大多数患者意识恢复后可无异常临床症状及神经系统定位体征，病因诊断困难。因原发性癫痫多发生于儿童及青少年，老年患者常为继发性，多由心脑血管并发症及代谢性疾病所致，临床常因头部CT等影像学检查无异常或存在病灶但不能解释意识障碍发生而忽视脑病误诊为不明原因晕厥。本研究中既往无癫痫病史但脑电图发现有痫样放电者23例，脑电图异常多集中于额颞区。有研究依赖功能磁共振成像(blood oxygenation level dependent functional MRI，BOLD-fMRI)方法对无灶性癫痫患者整体脑活动状况进行观察，发现低频振荡幅度(amplitude of low frequency fluctuation，ALFF)增强最多的脑区主要分布在右侧颞下回、颞极、双侧内侧额叶等癫痫好发部位［3］，与本研究结果一致。癫痫灶的病理基础主要是神经元的丧失和胶质增生［4］。边缘系统结构(海马、杏仁核等)及在癫痫的易化和扩散活动中具有重要作用的基底核团、丘脑结构及脑干网状结构［5］均紧邻或位于颞叶内，其代谢旺盛，易受缺血缺氧及代谢产物影响出现神经细胞凋亡及神经元代谢异常、细胞变性坏死，在老年人表现更为明显，剩余神经元的生长和异常神经元突触的重组的网络引起异常放电，最后发展到促成临床发作的程度，成为癫痫发作的起源。颞叶起源的痫样放电多向额叶扩散，可通过穹窿、钩束纤维及终纹等优势通道扩布至额叶，引起额叶功能的损害［6］，在V-EEG监测中则表现为额颞部脑组织的异常放电波形。

脑电图通过记录大脑皮层细胞的动作电位能直接反映脑代谢，对大脑皮质功能的评价较为敏感。脑病变部位神经细胞出现功能障碍时，细胞电位活动异常，可引起EEG频率和波幅异常，并与脑组织损害程度有关［7］，并能通过异常放电区域定出颅内病变范围。有研究表明神经电生理异常与颅内结构性损害之间存在一定的关系，显示当V-EEG出现单侧痫样放电时，MRI检查显示有结构性病变的概率明显大于双侧痫样放电组［8］。临床实践已经证实，EEG具有时间分辨率高的优点，可以捕捉到颅内的异常放电，但空间分辨率较低，很难精确定位异常放电的位置［9］。近年来发展的血氧水平依赖(BOLD)的功能MRI(fMRI)技术，利用内源性血氧代谢对比显像同步脑电图(EEG)的fMRI是经典的癫痫活动fMRI检测方法，把fMRI提供的较好空间分辨率的血氧代谢信息与EEG精细的电生理信息结合起来，实现癫痫活动发放的空间定位，对于常规MRI阴性或者多灶复杂患者的癫痫灶定位具有尤其重要的意义。本次研究采取回顾性研究方法，患者多来自门诊患者，对于出现痫样放电病例进行追踪观察均诊断为症状性癫痫，经合理的抗癫痫药物治疗均得到良好控制，观察期内均未再出现类似发作。故VEEG结合影像学检查有助于提高老年患者突发意识障碍(晕厥)的诊断率［10］。

通过V-EEG回顾分析发现睡眠期出现痫样放电多于清醒期，且睡眠期(NREM期)以NREMⅠ、Ⅱ期更为常见。其原因可能是睡眠时网状结构上行激活系统机能降低，大脑皮质和边缘系统脱离了激活系统的控制，使癫痫波活化、易于扩散，且清醒向睡眠转化初期痫样放电更易释放出来［11］。所以睡眠期监测对于发现痫样放电尤为重要。常规门诊脑电图(R-EEG)及便携动态脑电图(A-EEG)存在监测时间短、伪差干扰多、缺乏完整睡眠周期、无法观察临床发作、假阳性及假阴性率高等缺点容易引起误判。V-EEG是脑电图技术的最新进展，监测中不仅可以包括清醒、自然或药物诱导睡眠、诱发试验及多种导联方式分析的EEG结果，监测涵盖了至少1次完整自然睡眠周期，更重要的是可以长时间同步记录脑电与录像，能在回放时反复对比分析，从而可大大提高伪差识别能力及诊断水平。V-EEG监测到发作同步的脑电图未见癫痫样放电或背景节律改变，则可以排除癫痫［12］。

所以V-EEG检查在突发意识障碍患者，尤其是老年患者，对于鉴别痫性与非痫性发作、评价脑皮质功能、早期发现普通影像学或常规检查所不能反映的脑结构及功能病变有不可替代的临床实用价值。

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