推进型鼻肠管在重症胰腺炎肠内营养中的应用研究

冯凯祥，杨 培，周孟君，王秋蓉，赵 红，董伟琼

(四川省绵阳市中心医院内镜中心，四川 绵阳 621000)

早期肠内营养已成为急性重症胰腺炎患者基础治疗之一，其价值受到临床的广泛重视;但在具体应用中又面临徒手空肠置管技术复杂、成功率不高的一系列难题［1～3］，导致医生们无法顺利地完成肠内营养。为克服这一难题，我们设计了一种受助于胃肠动力的空肠管(推进型鼻空肠管)应用于重症胰腺炎患者的肠内营养，并进行了分组对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2013年8月我院收治的258例急性重症胰腺炎患者，均完成血生化指标、超声及CT等检查，符合急性胰腺炎诊断，给予相应的常规综合治疗，患方同意参加本研究，签定知情同意书。纳入标准:①患病后需有下列条件之一:Ransan≥3项及APACHⅡ评分＞8分，Balthaza CT评分＞7分。②病程5～7天，肠功能基本恢复，肠鸣≥4次/分。排除标准:①妊娠等有放射透视禁忌者;②有上消化道手术史。将258例患者按随机数字表法分为推进空肠管组(试验组)、普通鼻空肠管组(直头组)和螺旋型空肠管组(螺旋组)各86例。三组年龄和APACHⅡ评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组年龄和APACHⅡ评分比较

1.2 方法

1.2.1 器械 ①推进型鼻空肠导管:硅橡胶，长145 cm、直径14F，先端部1.5 cm内，塑成1.5 cm长的棕榈树样盘状侧翼，该管头端镶嵌一小钢珠(见附图)。②直头空肠管带导丝，14F聚氨酯管长120 cm(德国费森卡比公司)。③螺旋型鼻肠管长145 cm。14F聚氨酯导管带导丝，前端约23 cm段，呈螺旋状(2.5圈)，产于荷兰Nutricia公司。

1.2.2 置管方法 试验组将涂硅油的鼻肠管经鼻孔插入胃45～50 cm，此后根据胃肠功能情况每5～30 min送2～3 cm，达65～70 cm刻度后，间断抽吸空肠管，测试≥7，继续送管，总长达100 cm。直头组方法同试验组。螺旋组湿润后，经鼻腔达胃中(第一记号)，将引导钢丝撤出管道约25 cm，管道前端恢复螺旋状;送管至第二刻度处，退出导丝，送管总长度达100 cm。三组中，遇置管未成功者均采用胃镜完成置管，亦进入肠内营养治疗。

1.2.3 营养方法 根据症状及患者耐受情况，营养泵滴注百普力，滴速20～150 ml/h;热量按照20～30 kcal/(kg·d)供给。输注营养液后或持续输注时，每隔4 h用以上温开水冲洗管道。待病情好转，停止肠内营养，营养时间为10～25 d，平均17.5 d。

1.3 观察指标 成功与失败标准:成功指开始插入鼻腔计时，时间达12 h，灌注泛影葡胺，X射线透视;导管头端位于空肠距Treitz韧带20～30 cm。失败指置管12小时内，空肠管头端未达空肠。舒适度采用视觉模拟评级法(VAS)，徒手插管时，患者表情无改变，无任何反应为舒适;置管时有皱眉，恶心、呕吐、呻吟反应为不舒适。鼻黏膜损伤:徒手插管时鼻黏膜充血发红与不充血。堵管:三组病例在灌注营养液期间，出现堵塞的病例，经10 ml空针反复加压冲洗，仍不能冲通者纳入堵管统计。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软包进行数据处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表2可见，三组插管成功率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组高于直头组(χ2=67.483，P=0.000)和螺旋组(χ2=27.294，P=0.000)。三组舒适度、鼻腔黏膜充血情况和堵管情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组置管失败病例(透视显示导管在胃内盘绕呈圈)均经胃镜辅助鼻空肠置管，全部成功(100%)。治疗中，三组均未出现空肠插管相关的消化道出血、穿孔、窒息等严重并发症。

表2 三组插管成功率、舒适度、鼻黏膜损伤、堵管情况比较 ［n(%)］

3 讨论

急性胰腺炎的营养治疗方面;多数学者主张［4～6］先使用肠外营养，待肠道功能恢复后，即序贯给予肠内营养治疗。但是，良好的序贯营养很少被临床医生采用，其原因是，现有的空肠置管技术复杂，成功率低，可操作性差，难以推广应用。

为解决该难题，我们依据胃肠动力特点，在导管先端部塑成1组棕榈树样盘状侧翼，使其成为胃肠蠕动推力的受力点，以改善受力效果，提高空肠置管成功率。研究发现，试验组使用的推进鼻空肠管的成功高于直头组及螺旋组;而三组舒适度、鼻黏膜充血损伤、堵管等情况相似，且均未出现置管相关并发症。说明推进空肠管置管方法简单但成功率却优于其他两组;而临床使用舒适及安全性方面彼此相似。

对比三种鼻肠管，我们认为:直头空肠管有导丝支撑，改变了传统胃肠导管硬度;术者手指插入推力能传导空肠管头端;但方向盲目，插入幽门机会相应较低。螺旋管头端起自单螺旋状管，拔出导丝，导管前段23 cm恢复螺旋状记忆，利用胃肠蠕动波环抱螺旋状管向前行进;但其头端起自螺旋盘绕的弧形管，胃肠蠕动波环抱作力点在头端后的螺旋环圈上;每环均不在同一纵切平面，受力存在不均匀，导管头的合力存在偏心、倾斜;同时环圈光滑所受应力差，不易成功，故不少学者仍主张内镜辅助，以提高螺旋管成功率［3］。推进型空肠管结构设计基于牛顿应用力学的三要素，其头端结构具有如下优势［7］:①能均匀对称地利用胃肠动力:在空肠管头端设计棕榈树样须状结构，导管头端位于须状结构中心，而须状结构类似“食糜团”，胃窦环形蠕动波环抱推力均匀对称作用在须状结构上，动量质点通过须状侧翼;在头端形成矢向合力，直指胃动力的中心靶点-幽门。②导管头端须丝伞状，体积可塑性强:空肠管头端进入狭小幽门时，推力与狭窄幽门环内收力的彼此作用，空肠管头端须状丝倾角自然变小，头端盘状须直径迅速缩小，适应幽门口径，容易进入幽门。③推进型空肠管的柔软须状丝在受逆蠕动波的作用时，逆推力通过须状丝传递，将转换成剪力分散在消化管腔四壁，胃肠壁的环周的反作用力通过倒须传导空肠管头端，形成合力阻止了导管后退，更大地提高置管成功的概率。但需注意，插管进入45～50 cm后，置管进度与胃动力需要协调合拍地进行，如遇胃动力差者，可辅以动力药或延长插管间歇;以防止导管在胃腔内打圈折回而失败。实际应用中，我们体会到该新型鼻空肠管，利用胃肠动力学效能好，大多数就能在较短时间(0.5～2小时)到达空肠;且价格低廉、盲视置管、操作方便，适合在各级医院推广应用。

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