不孕症患者超声输卵管造影后自发妊娠的影响因素分析

查晓霞，温 彪，游岚岚，周江英，王 艳，邓晓杨

(成都医学院第一附属医院 a.超声科，b.妇产科，四川 成都 610500)

输卵管疾病是导致不孕最常见的原因之一，检查输卵管通畅性在不孕症诊治中有重要意义。X射线输卵管造影术(hysterosalpingography，HSG)和腹腔镜下输卵管通染液术分别是输卵管通畅性的一线筛查方法和诊断“金标准”。近年的临床研究证实超声子宫输卵管造影术(hysterosalpigo-contrastsonography，HyCoSy)对输卵管通畅性的诊断可达到与“金标准”较高的符合率。HyCoSy以其无电离辐照、药物过敏、创伤等风险，且副反应小，成为又一项行之有效的检查不孕症患者盆腔病变的方法［1，2］。在过去50年里，已有学者注意到输卵管通畅性检查后患者的自发妊娠率有增加的现象［3～5］，认为检查中造影液冲刷输卵管腔可能起到一定的疏通治疗作用。本研究通过分析117例患者在接受超声子宫输卵管造影检查后6个月内的自发妊娠情况，探讨超声造影检查对不孕症患者的妊娠预后是否有促进作用，并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年12月在我院初步诊断为不孕症的患者。纳入标准:女性年龄＜40岁，不孕时间≥1年，夫妇双方有自然妊娠的愿望，期待在超声造影检查后的6个月内自然妊娠。排除标准:①女性年龄≥40岁;②患多囊卵巢综合征、内膜异位症;③可疑无排卵(月经周期紊乱)，内分泌疾病(如甲状腺功能低下、高催乳素血症);④输卵管一侧切除，并且造影检查提示输卵管双侧梗阻、子宫腔内病变(如内膜息肉、黏膜下肌瘤)和卵巢病变，以及实验室检查男方精液异常。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料如年龄、体重指数(BMI)、不孕类型和不孕时间，以及盆腔手术史;在月经周期的第2～5天测定血清内分泌激素。男方进行实验室精液常规检查。符合纳入标准的患者在造影检查后由产科医师指导怀孕，并随访至第6个月末。妊娠者均为临床妊娠，即经超声检查明确诊断的子宫内妊娠，或流产、宫外孕经病理检查发现妊娠物。同时计算妊娠组中患者的末次月经时间与造影时间的距离。超声造影检查在月经周期的内膜增殖期进行。患者截石位接受检查，常规消毒后子宫腔内放入造影管，先经阴道超声观察子宫、卵巢和盆腔有无病变;然后经造影管推注5～10 ml无菌生理盐水观察子宫腔有无病变;再推注已配制待用的SonoVue微泡造影剂(意大利Bracco公司生产)，同时观察声像图上造影剂在输卵管中的流动以及从伞部溢出至盆腔的情况，从而诊断输卵管通畅性。检查严格遵守无菌操作，检查后多数患者未常规使用抗菌素，随访亦无盆腔感染发生。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料的比较采用随机设计两独立样本的t检验，两组二分类定性资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归分析超声造影后自发妊娠与患者年龄、BMI、不孕类型、不孕时间、盆腔手术史、女性激素水平等因素之间的关系。

2 结果

2.1 妊娠者与未妊娠者的临床特征比较 117例患者中，在检查后6个月内妊娠者38例，占全部患者的32.5%;妊娠者造影时间与末次月经时间距离平均72.9天;在造影时间与末次月经时间距离≤30天内自发妊娠者有14例，占全部妊娠的36.8%(14/38)。其中2例早期妊娠自然流产，2例宫外孕。妊娠者与未妊娠者年龄、不孕类型、盆腔手术史、女性激素及男性精液检查结果比较差异均无统计学意义(P＞0.05);而BMI、输卵管通畅状态、不孕时间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。进一步对妊娠的38例患者末次月经时间与造影时间的距离统计分析显示，平均为72.9天，≤30天发生妊娠14例，占36.8%(14/38)，31～60天8例，占21%(8/38)，61～90天 5例，占 13.1%(5/38)，91～120天和121～150天各4例，各占10.5%(4/38)，151～180天3例，占7.9%(3/38)。

表1 妊娠和未妊娠患者的临床特征比较

2.2 造影后自发妊娠的影响因素分析 Logistic回归分析显示(见表2)，在P＜0.05的显著性水平下，体重指数、不孕时间和输卵管状况对造影后能否自发妊娠有显著性影响。其中，体重指数每增加1，意味着样本“怀孕比不怀孕的概率”降低了24.6%;不孕时间每延长1天，其概率降低了3.6%;当输卵管状况为双侧通畅时，其概率增加4.48倍，输卵管状况与是否能怀孕关联度较强。

3 讨论

既往有关于HSG检查的患者与未造影检查患者之间的妊娠率比较，以及X射线油性造影剂和水性造影剂对患者自发妊娠的影响比较［3，4，6］。1966年Wabby等报道一组不明原因的不孕症夫妇中，HSG检查后自发妊娠率达到25% ～40%。2002年Nugent等的随机抽样研究显示接受X射线碘化油造影检查的患者在6个月内的自发妊娠率达到20%，而未行HSG检查的自发妊娠率为0［4］。这些研究提示输卵管通畅性检查在诊断作用外，可能有一定的治疗作用。另外，输卵管通液术也曾被临床广泛用于输卵管通而不畅时的一种治疗手段［7］。

本组117例不孕症患者在造影检查后随访的6个月内达到32.5%的自发妊娠率，这与先前的一项研究结果［8］相似。对38例妊娠者造影时间与末次月经时间距离的分析显示，30天以内的妊娠率最高(36.8%)。这样的结果不能归为偶然现象，可以认为造影检查起到了一定的治疗作用。造影液在输卵管腔内的流动有可能去除部分病变，如细小的炎性栓子和轻度粘连，还可能促进输卵管肌舒缩和上皮纤毛摆动的一致性，从而使卵子、精子和受精卵在输卵管伞部和管腔内运输更加通畅。其次，检查结果对患者的心理会产生积极影响。另外，本研究使用的是超声微泡造影剂，这也使我们猜测微泡在输卵管腔内瞬时破裂是否会产生更有效的治疗作用，或者有诱发排卵的作用，这些有待进一步科学证实。

表2 Logistic回归分析造影后自发妊娠与部分因素之间的关系

妊娠是受多因素影响的复杂过程，因此需要综合分析这些因素对自发妊娠的影响。考虑到女性高龄(＞40岁)、内膜异位症、月经周期紊乱、子宫腔内病变以及男方精液异常等疾病是导致不孕症的明确已知因素，我们首先将这些排除研究外。排除因素还有输卵管双侧梗阻和一侧切除的患者，因为有研究认为前者几乎无自发妊娠的可能性，而后者妊娠率明显降低［9］。排除这些因素后，在研究中妊娠组和未妊娠组患者的不孕时间、体重指数和输卵管通畅状态之间有统计学差异，而在年龄、不孕类型、盆腔手术史以及女性激素血清学检查和男方精液检查无统计学差异。

进一步Logistic回归分析显示，造影后自发妊娠明显受患者的不孕时间、体重指数和输卵管通畅状态的影响。造影后的自发妊娠者多为输卵管双侧通畅的患者，而先前的一项研究也显示超声造影诊断双侧输卵管通畅的患者在接受相应治疗(如促排卵)后，可以达到50%的自发妊娠率［10］。关于不孕时间相对较短的患者较易发生妊娠的结果，结合前述造影检查可能的治疗作用，猜测是这类患者的输卵管病变因时间较短相对易祛除。而肥胖对妊娠的负面影响在本次研究中再次得到证实。

本研究提示超声输卵管通畅性检查对不孕症患者的妊娠预后有积极的影响，可以认为有一定的治疗功效，尤其是对输卵管双侧通畅、不孕时间较短和体重指数正常范围的患者的自发妊娠有促进作用。

［1］邹小娟，于铭，王西林，等.超声造影在输卵管源性不孕症中的诊治价值研究［J］.中华超声影像学杂志，2009，18(3):238-240.

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