经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

谭 丽，卢 漫，谭春英

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产手术的远期并发症之一，它是一种特殊类型的、罕见的异位妊娠。一旦发生，处理不及时或处理不当，将导致严重的大出血、子宫破裂，甚至危及生命［1］。近年来，随着全球范围尤其我国剖宫产率的上升，此病的发生呈逐年上升趋势，及时诊断和处理可使患者获得较好的预后，而经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color doppler scan，TVCDS)是本病最重要的检查手段，诊断符合率高达93.3%。为探讨TVCDS对CSP的临床诊断价值，本研究对最终病理确诊的CSP的TVCDS声像图特征及血流频谱进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2013年11月我院接受诊治的，经临床首诊为CSP患者45例，孕妇平均年龄28岁，既往均有剖宫产史，剖宫产术后6个月至10年，均有停经史，停经时间33～70 d，血、尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)均阳性。

1.2 仪器和方法 使用仪器为GE P6和Siemens S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头 E8C(频率5～9 MHz)和 EC9-4(频率 5～9 MHz)，经阴道常规扫查，观察子宫、宫腔、双附件区及盆腔情况，重点观察宫内是否有孕囊，子宫峡部剖宫产切口部位形态及内部回声(着重观察切口处妊娠囊或团块与子宫肌层的关系，是完整还是已经破裂出血，其侵犯的范围距子宫浆膜层的最近距离);利用彩色多普勒超声对患处进行扫查，观察该处血供情况，为临床医生提供合理的治疗方式。

2 结果

2.1 经阴道超声诊断情况 45例初诊CSP的病例中，TVCDS与最终病理诊断一致的例数分别为38例，超声漏诊2例，误诊1例，其余4例超声及病理均为阴性。TVCDS对CSP诊断灵敏度为95.0%，特异度为80.0%，阳性预测值97.4%，阴性预测值66.7%，诊断符合率93.3%。

2.2 经阴道超声声像图特征 38例病理确诊CSP患者声像图特征呈三型。①空泡型:6例，宫腔内无孕囊，宫腔下段见孕囊样回声，与切口瘢痕处分界不清，孕囊直径5～10 mm，囊内未见卵黄囊、胚芽组织及原始心管搏动，瘢痕处肌层变薄，宫颈内口关闭，CDFI示孕囊与瘢痕处可见点状血流信号(图1)。②孕囊型:19例，子宫剖宫产切口处见孕囊，该处肌层明显增大并隆起，部分孕囊前壁伸入剖宫产切口，孕囊直径 ＞10 mm，内可见卵黄囊及胚芽组织、原始胎心搏动(图2)，CDFI示瘢痕肌层内血流信号丰富，并探及低阻力型滋养层血流频谱(图3)。③团块型:13例，子宫增大，宫腔下段瘢痕处可见高回声区，边界不清，形态不规则，内部回声杂乱，团块内可见不规则无回声区，向切口部位浆膜层呈“楔形”生长，并向膀胱方向突起，与子宫肌层界限不清回声紊乱，子宫峡部前壁与膀胱壁之间肌层菲薄。CDFI显示，团块边缘及内部均见较丰富的血流信号，探及低阻力型频谱(图4)。

图1 空泡型彩超血流显像

图2 孕囊型彩超血流显像

图3 孕囊型彩超血流频谱显像

图4 团块型彩超血流显像

另外根据团块或孕囊与子宫肌层的关系，将其分为0～3级［2］:0级，未累及肌层，与肌层分界清楚;1级，稍微累及肌层，与子宫肌层分界较清楚;2级，位于肌层内，与肌层分界不清楚;3级，团块或孕囊向浆膜层膨出，并向膀胱方向突起。临床依据超声分级采取不同的治疗方案。

3 讨论

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，指胚胎大部分或全部着床于剖宫产子宫切口的瘢痕处，此处无正常的肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作极易造成子宫大出血，危及生命。目前其发生机制尚不明确，多数学者支持子宫切口缺损学说［4］，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。对有剖宫产史的早孕者，应警惕切口处异位妊娠，必要时应常规进行TVCDS检查，重点检查孕囊位置与剖宫产切口的关系。研究显示，TVCDS可清楚显示宫腔、宫颈及子宫切口处肌层的形态、回声及血供情况，特别是子宫切口瘢痕部位与孕囊的关系，为子宫切口瘢痕妊娠提供客观可靠的诊断依据。

由于剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者缺乏特异性的临床表现，所以临床诊断依赖于影像学检查。剖宫产术后瘢痕部位妊娠的声像图表现具有以下特征［5］:①宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊。②宫腔下段瘢痕处可见妊娠囊或不均质团块，向浆膜层呈“楔形”生长。③妊娠囊或包块、与膀胱壁之间肌层菲薄，与切口处肌层界限不清，回声杂乱。④彩色多普勒显示病变处血流信号丰富，并可测及低阻动脉频谱。TVCDS可清晰显示子宫颈峡部瘢痕处的结构以及包块与之关系，为临床进一步治疗提供可靠的依据。本组35例患者根据二维声像图表现分为孕囊型、空泡型及团块型3种类型，又以其与子宫肌层的关系分级为临床医生选择不同的治疗方式提供参考意见。超声对其治疗效果进行跟踪观察，可最大限度地减轻患者的痛苦及伤害。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠是非常凶险的异位妊娠，会引起术前及术后大出血，危及孕妇生命，早期明确诊断十分重要，而且一经确诊必须立即终止妊娠。TVCDS检查，能够准确地判断病灶的大小、范围、距浆膜层距离，观察肌层的厚度及血供情况，为瘢痕妊娠的诊断提供有力依据，对临床拟定治疗方案及评估疗效都具有重要的指导意义。

［1］谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:73-74.

［2］蔡薇，杨太珠，鹿欣.剖宫产瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义［J］.实用妇产科学杂志，2009，25(10):621-373.

［3］任丽娜，孟涛.子宫切口妊娠的诊断及治疗［J］.大连医科大学学报，2010，32(2):223-226.

［4］Regnard C，Nosbusch M，Fellemans C，et al.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):289-292.

［5］张爱青，刘朝晖，赵文秋，等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析［J］.临床超声医学杂志，2008，10(9):622.