骨外粘液样软骨肉瘤的临床病理特征

李吉满，覃 胜，侯 俊，万俊峰，王 影

(四川省肿瘤医院病理科，四川 成都 610041)

骨外粘液样软骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC)是一种很少见的软组织肿瘤，目前国内只有为数不多的几篇报道。1953年Stout及Verner［1］首次描述了该肿瘤。1972年 Enzinger和Shiraki［2］将该肿瘤命名为骨外粘液样软骨肉瘤。本文收集并分析本院2000～2013年8例EMC患者的临床病理资料，探讨EMC的临床病理特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 四川省肿瘤医院病理科2000～2013年诊断的8例EMC患者。其中男6例，女2例，年龄37～67岁(中位年龄47.5岁)。所有标本均经10%福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm切片并进行苏木素和伊红染色。所有病例均进行了免疫组织化学检测并设阳性对照和阴性对照。其中6例患者获得了随访。免疫组化方法采用EnVision法，采用免疫组化第一抗体为 Vim、CK、EMA、CgA、Syn、NSE、S-100、p63、Ki67［3］。

1.2 研究方法 收集并分析8例EMC患者的临床病理资料。

2 结果

2.1 临床特征 8例患者临床表现局部疼痛或压痛和可触及的肿块。1例在外伤骨折后发现病变。大部分肿瘤位置深。X射线检查可见软组织包块，伴或不伴有不规则溶骨性骨质破坏影，边界较清，密度较均匀，可以见到钙化影。MRI可见不规则软组织团块占位影，呈稍长T1 WI长T2WI信号，边界尚清晰，伴或不伴有骨质破坏征象。病理大体:肿瘤大小不等，最大径3～12 cm(中位9.5 cm)。肿瘤呈分叶状外观，边界清楚有假包膜。切面，肿瘤由界限清楚的多结节组成，呈灰白灰黄色，有粘液感，由厚薄不均的纤维分隔成多结节状。肿瘤内可见出血、坏死及囊性变(图1)。镜下:见丰富的粘液样基质伴有纤维结缔组织分隔，基质中可见短梭或圆形细胞增生组成并排列呈条索状、簇状结构，小叶周边细胞常常较丰富，而中心部位的细胞较稀疏(图2)，中心细胞具有胞浆空泡，并形成软骨母细胞样陷窝，瘤细胞通常较小，核深染，呈梭形或椭圆形，偶见小核仁，多数瘤细胞胞浆嗜酸性(图3)。

2.2 免疫组化 免疫组织化学染色结果见表2、图4。

2.3 治疗与转归 所有患者均进行了根治性手术治疗，未进行放化疗。其中6例患者获得了随访。随访期为14月至10年。1例患者无转移及复发;1例死亡原因不明;2例肿瘤肺转移死亡;2例发生其它部位的转移，尚健在。

3 讨论

图1 EMC病理大体

图2 EMC镜下观察(HE×40)

图3 EMC镜下观察(HE×200)

表1 肿瘤细胞免疫组化结果

图4 EMC免疫组化染色(×200)a:CgA阳性;b:Syn阳性;c:NSE阳性;d:p63阳性

EMC是一种少见的肿瘤，具有明显粘液样形态特征，最常发生在中年男性的肢体或肢体近端深部，占软组织肉瘤的不足3%。组织学上可能相似于副脊索瘤、皮肤及软组织混合瘤和其他粘液样软组织肿瘤。所以EMC以前的命名还包括骨外软骨肉瘤、脊索样瘤、脊索样肉瘤、腱鞘肉瘤等。EMC主要发生在成年人，男性稍多见。肉眼观察，肿瘤呈多分叶状，有假包膜，界限清楚，大小不等［3］。Meis-Kindblom等［4］报道肿瘤1.1～25.0 cm。切面上，肿瘤一般呈多结节状伴粘液感，有光泽。光镜下，肿瘤呈分叶状特征，由硫酸粘多糖构成丰富的粘液背景，类似于软骨样分化构成，瘤细胞通常较小，核深染，胞浆嗜酸性。肿瘤细胞分布有丰富区和稀疏区，并可形成软骨母细胞样陷窝，过去描述的具有这种特征的病例多数可能为肌上皮肿瘤。部分病例缺乏粘液样区域，肿瘤细胞呈梭形，甚至以上皮样或横纹肌样细胞为主，具有多形性伴核分裂象增多和坏死。这种病例具侵袭性，由于缺乏典型病变区域，诊断较困难。仔细寻找该肿瘤是否伴常见的粘液区域是重要诊断线索［3］。

在多数病例中，特殊染色可以显示丰富的细胞浆内糖原。免疫表型方面，稳定强表达波形蛋白。局灶性的出现S-100蛋白免疫组化染色阳性，个别病例EMA也呈阳性。超微结构检查显示，少30%的病例中，粗面内质网内可见明显的微管聚集。值得注意的是，文献［5～7］显示，这些肿瘤出现神经内分泌分化，并已从基因表达谱中获得额外支持。其中25例EMC的胞浆分别检测到2l例(84%)和13例(52%)表达microtubule-associated protein-2和 Class in 13-tubu1in，进一步提供了对EMC神经分化概念的支持。电镜资料［6］表明，EMC是有软骨和神经或神经内分泌分化的肿瘤，长而平行排列的微管和许多线粒体是EMC典型且鲜明的特点。除支持细胞和毛囊外，这种成分或微管相关蛋白几乎完全限于神经细胞及其衍生物。我们的研究结果也支持EMC有神经内分泌分化。此外，本组还有5例检测到p63的表达，p63是p53基因家族的成员。在胚胎，多种上皮和器官发育需要p63蛋白的表达。p63可表达在肌上皮的基底细胞，但在一般神经内分泌肿瘤中不表达，p63在该肿瘤中表达的意义有待更一步的研究。

粘液性软骨肉瘤也是具有一致性核型特征的肉瘤之一，与Ewing肉瘤、透明细胞癌和促纤维组织增生性小细胞肿瘤一样，通常导致22号染色体EWSRI基因重排［3］。尤其是多数病例出现 t(9;22)(q22;q12)，该基因激活了参与细胞增殖的靶基因的转录。个别病例出现t(9;17)(q22;q11)变异易位，导致 NR4A3-RBP56 融合［3，8］。

EMC最初被看作为低度恶性肉瘤［9］。但最近的研究发现，其预后不如原先认为的那样好，尤其是切除不够时，局部复发率高，远处转移，特别是向肺部转移，并最终导致死亡。Antoneseu认为EMC是一种中间型恶性肿瘤［10］。Meis-Kindblom 等［4］强调EMC患者的预后不如以前认为的那样好。他们估计其10年生成率70%，并有很高的局部复发率(48%)和转移率(46%)。我们的研究结果与这些报道一致。体积大的肿瘤，尤其是直径大于10 cm，对肿瘤的预后是明显的不利影响因素。治疗首选手术根治性切除，化疗效果不肯定，对放疗不敏感。

EMC需要与以下肿瘤鉴别:①脊索瘤和副脊索瘤:脊索瘤通常发生在中线部位如骶尾部、颅底、颈椎;副脊索瘤发生在除中线以外的部位。两者均具有粘液样背景和软骨样分化，但其中肿瘤细胞为空泡状的泪滴状细胞。免疫组化染色联合表达S-100蛋白和上皮标记。临床过程更为惰性。②软组织或皮肤附器来源的混合瘤/肌上皮瘤:肿瘤位置表浅，在透明的软骨粘液样基质内，上皮和(或)梭形细胞排列呈束和(或)管状。除了S-100蛋白一致呈阳性，GFAP常常阳性以外，角蛋白和肌动蛋白通常也呈阳性。肌上皮或软组织的混合瘤。③粘液样脂肪肉瘤:二者都有比较明显的粘液样背景，但粘液样脂肪肉瘤肿块边界不清，具有分支状、丛状毛细血管网和典型的脂母细胞，特别是在分叶状肿瘤的边缘。④粘液样纤维肉瘤:也有可能具有清楚的边界，且具有粘液样背景使二者难于区分，但粘液样纤维肉瘤通常以梭形细胞为主，缺乏束状或巢状的上皮细胞样细胞及软骨分化。免疫组化染色可以鉴别两者。

EMC是一种有特殊形态学的软组织肉瘤。免疫组化染色能够将和其它肿瘤进行鉴别，部分EMC还显示神经内分泌分化的免疫表型。EMC有较高的局部复发和转移率，是一种中间类型的恶性肿瘤。有待更多病例的收集进行进一步的研究，

［1］Stout AP，Verner EW.Chondrosaroma of extraskeletal soft tissues［J］.Cancer，1953，6:581-590.

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