全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的疗效观察

刘庆仁 陈 辉 王伟棋

(东莞市石龙博爱医院，广东东莞 523326)

随着我国经济的不断发展及生活质量的改善，人口老龄化趋势正在不断的日益加重，老年股骨颈骨折及股骨头坏死的发病率逐年递增[1]。髋关节置换术(Hip joint replacement，HR)是一种常见的骨科手术，主要适用于中老年人群，老年患者由于其自身的机体免疫力的降低以及器官功能开始减退，这就加大了手术的风险性，但是通常对于类风湿性关节炎和股骨头坏死治疗有很好的效果，近年来也是这些疾病治疗中最常用的方法[2，3]。随着高分子生物材料以及假体设计的不断提高，人工髋关节置换术在缓解患者髋关节疾病疼痛的程度，髋关节恢复功能方面发挥着越来越重要的作用[4]。良好的麻醉是保证患者减轻痛苦及手术顺利进行的关键因素，近年来在临床治疗中经常采用的是全麻和腰硬联合麻醉的方式。本研究旨在探讨全麻和腰硬联合麻醉用于HR的临床效果与安全性，现总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月～2013年8月期间我院收治的需要进行髋关节置换术的患者118例，其中男67例，女51例，年龄 60～86岁，平均(70.27±5.62)岁;身高156 ～176 cm，平均(163.36±5.93)cm;体重为 47 ～68 kg，平均体重(58.42±9.94)kg;所有患者排除严重的并发症、恶性肿瘤、精神疾病、严重的心、肝、肾功能不全者。将所有患者随机分为观察组与对照组，每组各59例，两组高龄患者的年龄、性别、文化程度、致伤原因、骨折类型、伤后至手术时间、手术种类等基线资料方面相比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前30 min静脉滴注乳酸林格液及0.1 mg/kg长托宁、0.5 mg阿托品。进入手术室后采用多功能监护仪连续监测生命体征、心电图(ECG)、血压、脉搏、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通道。高血压患者控制血压在160/85 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)以下，糖尿病患者控制空腹血糖在6～10 mmol/L;麻醉诱导依次静脉推注丙泊酚 2.0 mg/kg，瑞芬太尼 1.0 μg/kg，罗库溴铵 0.2 mg/kg。

1.2.1 对照组 采用气管插管全麻，气管插管后接麻醉机控制呼吸，吸入1.0%异氟醚，同时在手术过程中要不间断追加0.06～0.08 mg/kg罗库溴铵、1.0 μg/kg的瑞芬太尼，微泵持续静脉注射2.0～3.0 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉，控制呼吸频率10～12次/min，术毕停止给药。

1.2.2 观察组 患者采取右侧卧位，以 L3～4间隙为穿刺点应用AS－E/S型16号腰硬联合麻醉穿刺针进行穿刺，硬膜外穿刺成功后，使腰麻针沿穿刺针刺入蛛网膜下腔，密切注意是否有脑脊液流出，若有脑脊液流出则证明穿刺成功，向尾侧注入0.5%左布比卡因2 ml+10% 葡萄糖液1 ml的混合液，术中根据患者的不同情况并追加硬膜外局麻药(1.0%利多卡因+0.2%地卡因+1∶20万肾上腺素)。术中观察患者的一切变化情况，如果患者HR小于60次/min给予阿托品0.5 mg，患者血压大幅下降需静脉注射麻黄碱6 mg。在头端置入硬膜外导管，患者平卧后维持麻醉平面至T10以下。

1.3 评价指标 记录两组患者血液动力学麻醉诱导前、诱导后、插管后即刻、切皮时、拔管时的心率(HR)、收缩压(SPB)、舒张压(DPB)变化情况;记录患者麻醉用药量、感觉阻滞起效时间、阻滞完全时间、苏醒时间及不良反应。

1.4 麻醉效果的判断标准 ①显效:给药后镇痛效果完全满意，肌肉处于完全松弛状态效果好，无不适感觉，能保证手术顺利的完成;②有效:术中患者给药后牵拉患者肌肉出现不适感，但可以保证手术治疗能顺利完成;③无效:给药后对患者肌肉进行牵拉非常明显的出现不适感觉，无法保证充分暴露术野，需要使用镇痛与镇静药物[5]。总有效=显效+有效。

1.5 统计学处理 采用SSPS17.0软件包进行数据处理计算分析，计量资料(±s)表示采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较 观察组的总有效98.31%明显的高于对照组 86.44%(χ2=8.573，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的麻醉效果比较[n(%)]

2.2 两组患者血液动力学 HR、SPB、DPB的比较观察组在麻醉诱导后、插管后即刻、术中(切皮时)、拔管时的 HR、SPB、DPB均低于对照组(均 P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的麻醉用药量、感觉阻滞起效、阻滞完全及苏醒时间的比较观察组的麻醉用药剂量、感觉阻滞起效、阻滞完全时间以及苏醒时间均低于对照组(均 P＜0.05)，见表3。

2.4 两组术后并发症的比较 观察组的术后并发症发生率明显低于对照组(均P＜0.05)，见表4。

表2 两组患者血液动力学HR、SPB、DPB的比较[n(±s)]

表2 两组患者血液动力学HR、SPB、DPB的比较[n(±s)]

注:与对照组比较，Δ P＜0.05，1 mmHg=0.1333 kPa。

拔管时观察组 59 HR(次/min) 74.9±4.371.9±3.8Δ 74.7±6.4Δ 77.9±5.1Δ 78.6±5.2组别 n 指标 麻醉诱导前 诱导后 插管后即刻 术中(切皮)Δ 13.8 SPB(mmHg) 124.5±18.3111.8±10.1Δ 106.3±11.8Δ 97.1±15.2Δ 94.7±16.2Δ DPB(mm Hg) 78.5±7.667.2±6.3Δ 65.2±10.9Δ 62.3±13.5Δ 65.6±12.5Δ 对照组 59 HR(次/min) 74.7±4.277.3±4.083.5±2.585.3±4.789.6±4.4 SPB(mmHg) 124.9±18.8117.3±11.8112.5±15.2109.1±13.2103.2±14.9 DPB(mmHg) 78.7±7.972.9±9.668.8±13.465.5±11.468.3±

表3 两组患者的麻醉用药量、感觉阻滞起效、阻滞完全及苏醒时间的比较

表4 两组患者的麻醉效果比较[n(%)]

3 讨论

髋关节置换术是一种常见的骨科手术，大部分情况都是对中老年患者。老年患者存在严重骨质疏松，骨量随着年龄的增长而逐渐下降，肢体尤其显得不灵活，在日常生活中轻微外力碰撞就会易导致骨折[6]，手术已成为治疗老年人患者骨折的重要手段[7]。老年患者器官功能减退，耐受力有限，免疫力低、并发症多，对麻醉的耐受力明显下降，麻醉远较青壮年及一般中老年患者困难更大，风险更高[8]。全髋关节置换术对于接触关节疼痛，改善关节功能有着很大的作用，因此目前在临床上这种手术方法越来越多地被运用，老年手术患者选择安全可靠有效的麻醉方法十分重要要[9]。

腰硬联合麻醉是在硬膜外麻醉的基础上演变而来的，其具有起效快、有良好的肌松、沮滞完善、用量少等特点。在以往的HR中，主要采用硬膜外麻醉，因其相对于全麻来说术野暴露清晰，术者可轻松地完成深部组织处理，减少了暴力操作，可以有效地减少术中渗血，而利于伤口的愈合，同全身麻醉来比较，硬膜外麻醉能够减少患者术后深静脉血栓等并发症的发生率[10，11]。全身麻醉有助于维持呼吸和循环功能，而极多数老年患者中枢神经和肝、肾功能等均有明显的减退，导致药代和药效动力学改变并影响术后神经功能器官的快速恢复;全身麻醉后药物的残余作用可引起术后呼吸功能抑制而发生SpO2降低，特别手术前存在呼吸功能不全的一些患者[12]。腰硬联合麻醉在硬膜外麻醉的基础上，效果更加显著，可以有效并迅速地发挥麻醉效果，同时还可以提高麻醉的镇痛效果[13，14]。

本研究结果提示，观察组的总有效98.31%明显的高于对照组86.44%(χ2=8.573，P＜0.05)，观察组在麻醉诱导后、插管后即刻、术中(切皮时)、拔管时的HR、SPB、DPB均低于对照组(均P＜0.05)，观察组的麻醉用药剂量、感觉阻滞起效、阻滞完全时间以及苏醒时间均低于对照组(均P＜0.05)，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组(均P＜0.05)。综上所述，腰硬联合麻醉用于髋关节置换术效果较好，安全、可靠，患者清醒时间较短，血液动力学稳定，并发症少，不良反应少，值得临床大力推广。

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