耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨移植修复耳轮全层缺损

刘 暾, 钱 瑾, 阮晶晶, 章庆国, 周 栩, 韩雪峰 胡金天

论 著

耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨移植修复耳轮全层缺损

刘 暾, 钱 瑾, 阮晶晶, 章庆国, 周 栩, 韩雪峰 胡金天

目的探讨应用耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨移植修复单侧部分耳全层缺损的方法和效果。方法本组10例单侧耳轮缺损患者，其中9例为外伤性耳缺损，1例为冻伤后耳缺损。手术行耳甲腔软骨游离移植，耳后推进皮瓣Ⅰ期修复，耳轮、耳舟成形术。4例患者行Ⅱ期耳颅角成形术：耳颅沟松解、取对侧耳后皮片植皮术。结果10例患者切口均Ⅰ期愈合。术后随访3～20个月，耳轮、耳舟形态良好，颜色质地接近，无瘢痕增生。结论对于部分耳轮缺损，应用耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨移植安全、有效。部分患者需要通过Ⅱ期手术来改善双侧耳颅角对称性。

耳轮缺损; 耳后推进皮瓣; 耳甲腔软骨; 耳再造

外伤、烧伤性耳郭缺损在临床中较为常见，其中部分耳轮缺损占较大比例。如何使再造耳的轮廓、颜色、质地达到满意，一直是整形医师的努力方向。目前，部分耳缺损的修复方法主要是应用自体肋软骨的Nagata技术和扩张两瓣法以及局部皮瓣，如耳后动脉穿支岛状皮瓣、乳突区双蒂桥状皮瓣、耳甲软骨复合皮瓣等，而后两者的病例报道较少。我科自2010年5月至2012年10月，对部分耳轮缺损患者，行耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨游离移植,术后效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共10例。男性8例，女性2例；年龄15～34岁，平均25.4岁。均为单侧耳轮缺损。其中，9例为外伤性耳缺损，1例为冻伤后耳缺损。

2 手术方法

2.1 Ⅰ期手术 患侧耳甲腔软骨游离移植，耳轮成形，耳后推进皮瓣覆盖术。亚甲蓝标记等腰梯形状皮瓣，耳缺损处切口为上底边，双侧耳后及乳突区切口为腰部，腰部与下底边成75°～80°夹角。底边一般距发际线0.5～1.0 cm。皮瓣长宽比为1.5∶1.0～2.0∶1.0。局部麻醉后，做耳缺损处切口，显露缺损处耳软骨，在耳软骨的前、后面剥离，将其缺损端游离。在此切口的上、下方向耳后取两个近似水平的切口，切口向后延伸至距发际线0.5～1.0 cm。在耳软骨浅面及乳突区筋膜浅面掀起耳后、乳突区联合皮瓣，根据健侧的外耳膜片，从显露的耳甲腔软骨后方切取，切取的软骨大小、形态，与耳缺损一致。以5-0可吸收线将耳软骨缝合于缺损处的耳软骨边缘，依耳甲腔软骨的自然曲度，形成耳轮、耳舟。1-0丝线缝合耳甲腔软骨于耳后筋膜瓣上，缩小耳颅沟，降低耳颅角。将皮瓣推进包裹软骨。6-0普理林线缝合皮肤。在耳缺损修复处前、后，用两条油纱卷打包固定、塑形(图1)。

2.2 Ⅱ期手术 对侧耳颅沟皮片切取，患侧耳颅沟松解、植皮术。局部麻醉后，行患侧耳颅沟切口，分离形成耳甲腔与耳后筋膜的间隙，耳颅角加大。根据创面的大小，切取对侧的耳颅沟皮片，供区直接拉拢缝合。切取的皮片移植于患侧耳颅沟，包堆固定。

3 结果

10例患者切口均Ⅰ期成活，术后9～10 d拆线。术后无感染、皮下血肿及皮瓣坏死等并发症发生。随访3～12个月，再造耳耳轮、耳舟形态良好、自然，皮瓣颜色、质地与周围组织接近，瘢痕不明显，发际线无移位，效果满意(图2～7)。

4 讨论

Brent将耳缺损分为：皮肤缺损、软骨缺损及全层缺损；而后者分为6类：上1/3缺损、中1/3缺损、下1/3缺损、部分缺损、全部缺损、耳垂缺损[1]。Luo等[2]提出4种耳郭畸形：Ⅰ型，严重耳郭瘢痕，无耳软骨缺损；Ⅱ型，部分耳郭全层缺损；Ⅲ型，耳郭全缺损或耳郭大半缺损，周围皮肤完整；Ⅳ型，耳郭全缺损或耳郭大半缺损，周围皮肤、筋膜累及。

图1 掀起耳后皮瓣 a.切取同侧耳甲腔软骨 b.缝合降低耳颅角移植耳软骨 c.耳后皮瓣推进图2 右耳郭冻伤后缺损21年(例1)图3 耳后皮瓣推进结合同侧耳甲腔软骨修复术后即刻(例1)图4 术后6个月(例1)图5 左耳郭咬伤后缺损(例2)图6 急诊行耳后皮瓣推进结合耳同侧耳甲腔软骨修复术后10 d(例2)图7 Ⅱ期修复术后20个月(例2)

Fig1 Elevation of postauricular skin flap. a. harvest ipsilateral auricular cartilage. b. fixation of auricular cartilage and reduction of auricualocranial angle. c. advancement of postauricular skin flap.Fig2 Right ear defect caused by frostbite for 21 years (Case 1).Fig3 Postview at once (Case 1).Fig4 Postview at 6 months (Case 1).Fig5 Acute left ear defect caused by bite (Case 2).

Fig6 Postview at 10 days after emergency repair (Case 2).Fig7 Postview at 20 months after secondary cranioauricular augmentation (Case 2).

针对较大的耳轮全层缺损，目前的修复方式主要为肋软骨移植，以及Nagata技术、Converse隧道法、扩张两瓣法或扩张单瓣法[3-7]。如果缺损较小，可以采用局部或者邻近组织修复[8]。Otero-Rivas等[9]报道1例耳郭鳞状细胞癌切除术，即刻以耳后软骨皮瓣修复耳缺损。Youn等[10]报道1例应用耳后动脉穿支岛状皮瓣修复外伤性耳轮缺损。Di Mascio和Castagnetti[11]报道了7例耳后乳突区双蒂皮瓣修复耳轮及耳垂缺损。Soni等[12]报道1例应用乳突区双蒂皮瓣修复耳缺损，供区植皮。Mowbrey和Wilkes[13]报道1例耳后乳突区双蒂皮瓣分期移植，耳轮再造术。Masud和Tzafetta[14]报道1例“双头”乳突区皮瓣修复耳轮缺损。de Schipper等[15]报道1例耳郭基底细胞癌切除术，即刻设计全耳局部全层皮瓣移位缝合修复，术后患侧外耳较对侧稍小。

与目前报道的技术不同，我们采用患侧耳甲腔软骨游离移植，主要基于以下考虑：在Ⅰ期术中可以直接显露耳甲腔软骨；切取的耳甲腔软骨量、弧度均可以调整，本组耳甲腔软骨切取量为5 mm×8 mm～6 mm×25 mm；耳甲腔软骨游离移植比耳软骨皮瓣塑形更可靠，已成功应用于重度杯状耳及隐耳畸形的矫正，由于耳软骨两侧被耳后皮瓣覆盖，有充足的血运保证，因此，远期吸收率较低[16]；术中同时可以将剩余耳甲腔软骨缝合于耳后筋膜，降低耳颅角，从而降低皮瓣张力，减轻耳轮的远期变形。采用局部耳后、乳突区联合推进皮瓣，将张力分散，可以最大限度地减少皮瓣远期回缩导致的局部变形。1.5∶1.0～2.0∶1.0的无张力耳后任意皮瓣血运较好。我们采用蒂部稍宽的“等腰梯形”皮瓣，可进一步保证血运，应用油纱卷固定，在保证再造耳舟、耳轮的良好形态。由于皮瓣的远期回缩，如果不降低耳颅角，必然导致耳轮变形，即对耳轮凸出明显，耳轮向后移位。因此，我们在Ⅰ期术中降低耳颅角，即减少耳后、乳突区联合皮瓣的走行距离。Ⅱ期术中，我们根据双侧的耳颅角角度，松解患侧耳颅沟后，切取健侧耳颅沟的皮片，移植于患侧耳颅沟。在降低健侧耳颅角的同时，增高患侧耳颅角，基本形成对称。

总之，应用耳后推进皮瓣结合同侧耳甲腔软骨移植修复部分耳轮全层缺损，具有损伤小，皮瓣颜色、质地接近，无明显供区损伤的优点。手术操作也简单，尤其适用缺损量较小的耳轮畸形，也适用于急诊耳轮缺损的修复。

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Congenitalmediancleftoflowerlipandmandiblesurgicaltreatmentandliteraturereview

LIUTun,QIANJin,RUANJing-jing,etal.
(EarReconstructionCenter,PUMC&CAMSPlasticSurgeryHospital,Beijing100144,China)

ObjectiveTo investigate the usage and effect of postauricular advancement flap and conchal cartilage on the surgical treatment of helix defect.MethodsTen cases with unilateral partial ear defects were treated by postauricular advancement flap combined with ipsilateral conchal cartilage graft. There were 8 males and 2 females, in which 9 cases were caused by injury and 1 case was caused by hot water.ResultsAll cases were followed up for 3 to 12 months with satisfactory results of helix and scapha with similar color. No hypertrophic scar was reported.ConclusionRepair with postauricular advancement flap combined with ipsilateral conchal cartilage is an effective way for helix defect. Two-stage surgery is possible to achieve a symmetrical cranioauricular angle.

Helix defect; Postauricular advancement flap; Chonchal cartilage; Ear reconstruction

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.005

R622

A

1673-7040(2014)04-0203-03

2014-02-17)

协和青年基金资助和中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(3332013091)；国家自然科学基金资助项目(81300863，81372085)

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形四科

刘 暾(1971-)，男,内蒙古人，副主任医师，博士.

胡金天，100144,中国医学科学院整形外科医院 整形四科,电子信箱：hujintian@vip.163.com