介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤的临床研究

崔艳峰， 徐 浩， 祖茂衡， 顾玉明， 张庆桥， 魏 宁， 许 伟， 刘洪涛

近年来，随着血管造影机图像质量的提高和三维影像的应用，越来越多的颅内微小动脉瘤得到确诊［1］。由于栓塞材料的不断开发，越来越多的微小动脉瘤亦得以进行介入栓塞治疗，并取得较好疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年12月—2013年7月收治颅内微小动脉瘤（直径 ≤3.0 mm）患者12例（12枚动脉瘤），均经DSA造影确诊。其中男6例，女6例，年龄28～80岁，平均（56±16）岁。8例以蛛网膜下腔出血症状发病，其中1例伴额叶血肿，其他4例的动脉瘤均为造影时发现。Hunt-Hess分级0级4例，Ⅰ级6例，Ⅱ级2例。动脉瘤位于前交通动脉3枚，后交通动脉 3枚，大脑前动脉A1起始处1枚，大脑中动脉2枚，大脑后动脉1枚，颈内动脉眼动脉段2枚。其中窄颈动脉瘤7例（颈体比 ≤ 1/2），宽颈动脉瘤5例（颈体比 ＞1/2）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均在全麻状态下进行介入栓塞治疗。采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入6 F动脉鞘，沿导丝将6 F导引导管置于颈内动脉岩骨段或椎动脉枕骨大孔段，选择合适的投照角度。术中常规行全身肝素化，以每500 ml冲洗液加肝素1 000 u，持续冲洗导管。使用支架辅助栓塞时，支架（Solitaire AB支架或Enterprise支架）和微导管（Echelon-10，EV3，美国）同时到位后，先部分释放第1枚弹簧圈（Micro-vention Terumo，日本），后释放支架，使载有弹簧圈的微导管被压于瘤侧血管壁和支架之间，最后引入其余弹簧圈。术毕缝合穿刺点。术前及术中持续静脉滴注尼莫同。蛛网膜下腔出血患者术后继续滴注尼莫同7～14 d。支架辅助治疗者全麻后予以氯吡格雷300 mg纳肛；术后长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d至少6个月。

1.2.2 疗效判断标准 根据Raymond等分级方法评估栓塞效果，1级为完全栓塞；2级为动脉瘤瘤颈残留；3级为动脉瘤瘤腔残留。

1.2.3 预后及随访 建议患者于术后6个月、1年行CTA或DSA随访。临床随访通过门诊、电话形式完成。术后30 d按GOS评分评价预后：1级为死亡；2级为植物生存，不能与外界互动，无反应；3级为重残，能按吩咐动作，不能独立生活；4级为轻残，能够独立生活，但不能回到学校或工作；5级为良好，能够回到学校或工作。

2 结果

2.1 栓塞结果

12枚动脉瘤均成功栓塞，成功率为100%。其中窄颈动脉瘤7例使用弹簧圈直接填塞，结果见图1；5例宽颈动脉瘤使用支架辅助弹簧圈栓塞，结果见图2。5例中3枚应用Solitaire支架辅助，2枚应用Enterprise支架辅助。栓塞后即刻造影显示8枚动脉瘤达Raymond 1级，4枚动脉瘤达Raymond 3级。

2.2 并发症

本组未出现明显并发症。

2.3 预后及随访

术后30 d根据GOS评分评定预后，12例均为5级。12例患者术后电话随访1～12个月，平均6.5个月，无再次出血。8例患者行DSA复查，动脉瘤均未显影。

3 讨论

由于颅内微小动脉瘤瘤体较小，外科手术分离显露及夹闭具有一定困难。以往认为，颅内微小动脉瘤术中出血概率较高［2-3］。近年来，随着栓塞材料及栓塞技术的进步，血管内介入治疗颅内微小动脉瘤的方法已被广泛接受，并逐渐成为安全有效的治疗方法［4-5］。

单纯弹簧圈栓塞是治疗动脉瘤最常用和有效的方法［6］。由于微小动脉瘤的瘤腔空间小，微导管到位相对困难，因此特别强调对微导管的塑形，使其能与动脉瘤近端血管形态相匹配，以利于微导管到位后，有相对良好的稳定性，便于弹簧圈的输送。微导管到位后，回撤导丝会造成微导管张力释放，微导管容易骤然前跳，造成微导管头端刺破动脉瘤瘤底或瘤颈而导致术中出血。所以，在回撤微导丝前，释放微导管及微导丝的张力，使其处于低张力状态，减少微导管的移动。在弹簧圈的选择上，要尽量选择柔软的弹簧圈，如本组选择以MicroVention的HyperSoft系列弹簧圈为主，以减少微导管的移动及其对动脉瘤壁所产生的张力。

图1 微小窄颈动脉瘤患者的栓塞治疗

图2 宽颈动脉瘤患者的栓塞治疗

支架辅助栓塞是治疗颅内宽颈动脉动脉瘤常用方法之一，常用技术有 “微导管穿越支架技术（Mesh）”和“支架稳定微导管技术（Jailing）”［7］、单纯支架技术［8］、支架水平释放技术［9］、挽救性支架植入技术、支架半释放技术［10］、支架后释放技术［11］、 “Y型支架技术”［12-13］和“冰淇淋技术”［14］等。 但是，对于微小动脉瘤由于瘤颈较小，如果先释放支架，微导管可能难以通过支架网眼进入动脉瘤，并且在栓塞过程中微导管容易从动脉瘤内弹出。目前认为最合理的是应用支架稳定微导管（Jailing）技术［15］，即支架和微导管同时到位后，先部分释放第1枚弹簧圈，后释放支架，使载有弹簧圈的微导管被压于瘤侧血管壁和支架之间，最后引入其余弹簧圈技术。使用Jailing技术可将微导管压于动脉壁上，增加弹簧圈填塞过程中微导管的稳定性，使弹簧圈栓塞时微导管头端不易移位，也降低了弹簧圈脱出的风险。而在支架释放前首先将弹簧圈释放1～2枚，然后再释放支架，这样可以减低微导管头端的局部压力，从而降低动脉瘤破裂风险［16］。本组5枚宽颈动脉瘤均使用该技术，其中3枚应用Solitaire支架，2枚应用Enterprise支架。由于支架释放过程中可能引起微导管移位，同时栓塞过程中需要部分回收支架，调整微导管，因此支架应选择可回收支架，以便于重新定位释放。目前可回收支架有Enterprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半释放状态下容易移位，没有可回收的定位标志，术中确定可回收的临界点较困难，且顺应性较差，在连续弯曲的血管中存在无法打开的情况。Enterprise支架与Solitaire支架各有利弊，前者在释放70%以内可以回收1次，支架网眼相对较小，弹簧圈脱落移位机会较小；后者是一种可以完全释放后只要不解脱，可反复回收的新型支架，在术中可以控制支架释放的程度及位置。在栓塞动脉瘤时，若发现微导管活动受限，予以部分回收支架，以利于微导管的活动，避免释放弹簧圈时撑破动脉瘤，若发现微导管退出动脉瘤时也予以部分回收支架，重新送入微导管至动脉瘤内或动脉瘤颈处。但是Solitaire AB网眼较大，为更好的栓塞动脉瘤颈处，可先放入三维弹簧圈，既可更好地覆盖动脉瘤颈，亦可避免因Solitaire AB网眼大造成弹簧圈脱出或逃逸。

支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤的主要作用有：①利用支架作为动脉瘤颈部支撑物，使弹簧圈固定在瘤腔内而不突入载瘤动脉。有了支架的支撑作用，更有利于达到动脉瘤的致密栓塞［17］。②支架释放后，可使动脉瘤囊内的血流速度显著减慢，从而减少对动脉瘤壁的冲击性剪切力，同时亦改变载瘤动脉的血流动力学特征［18-19］。③支架植入和弹簧圈填塞后，支架网丝损伤并嵌入载瘤动脉壁，刺激动脉壁内的成纤维细胞合成、分泌胶原纤维覆盖支架，而动脉瘤内的血栓和瘤口处的支架网丝和弹簧圈丝成为胶原纤维的“网架”，胶原纤维从载瘤动脉逐渐向瘤口生长，并沿着支架网丝和弹簧圈丝覆盖瘤口，同时支架网丝和弹簧圈丝又能促进内皮细胞生长，这些沿着网丝和弹簧圈丝生长的内皮细胞在胶原纤维的表面平铺并覆盖瘤口，最终完全封闭动脉瘤口［20］。

过度栓塞是颅内动脉瘤血管内治疗术中出血的常见原因，而微小动脉瘤由于瘤腔较小，容易出现过度栓塞。Yang等［21］采用直径较小或等于动脉瘤直径的弹簧圈栓塞微小动脉瘤，为更好地诱导动脉瘤内血栓形成，术中未行全身肝素化，12例患者平均弹簧管栓塞容积比为21.3%，其中仅1例动脉瘤复发，临床效果满意。顾斌贤等［22］采用单个弹簧圈栓塞微小动脉瘤以及高天等［23］采用多种辅助技术栓塞治疗微小动脉瘤均避免过度栓塞，取得较好的近期临床效果及随访结果。因此，尽管介入栓塞动脉瘤要求尽量达到致密栓塞，但对于微小动脉瘤要权衡利弊。本组中仅8例动脉瘤达Raymond 1级，4例仅达Raymond 3级。随访亦取得满意的临床效果。

总之，颅内微小动脉瘤介入栓塞治疗难度较大，但方法可行，因本组病例数较少，其安全性及疗效仍需扩大病例进一步研究。

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