美塑ENA HRi树脂在前牙美学修复中的临床观察

王 鲲， 张 辉， 徐 坚

论 著

美塑ENA HRi树脂在前牙美学修复中的临床观察

王 鲲， 张 辉， 徐 坚

目的观察美塑ENA HRi美学修复体系在修复前牙Ⅳ类洞的临床疗效。方法运用美塑ENA HRi美学修复体系,直接填充修复32例患者42颗前牙Ⅳ类洞。修复后3、6、12个月时，采用美国公共健康部制定的评定系统标准，对其保存率、色泽协调性、牙髓活力、边缘适合性及边缘着色等指标进行临床评价。结果各项评价指标在术后3、6、12个月时，差异无统计学意义(P>0.05)。结论美塑ENA HRi美学修复体系用于前牙Ⅳ类洞修复，可以获得满意的临床修复效果。

美塑ENA HRi树脂； 解剖分层填充； 美学修复

复合树脂填充材料应用于牙体修复已超过半个世纪，随着科技的进步，粘接系统和复合树脂材料已达到既牢固又美观的临床使用要求，成为牙体直接修复中的首选技术[1]。美塑ENA HRi是一种光固化、射线阻射性复合树脂，可用于前牙和后牙区域的直接和间接美学修复。自2011-2012年，我们应用此材料修复前牙Ⅳ类洞，临床效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共32例患者。男性13例，女性19例；年龄16～63岁。共42颗前牙，50个Ⅳ类洞，42颗牙齿均为活髓。

2 方法

2.1 术前准备 与患者充分沟通，了解其对牙体美容的需求；拍摄口内数码照片，取研究模型，结合患者的咬牙合状态制作美学蜡型；用硅橡胶制取舌侧背板。

2.2 术前比色及美学设计 将术区清洁，去除牙面菌斑、色素及移除必要的龋损组织，在放置橡皮障前(即牙体脱水之前)，于自然光下进行快速比色[2-3],用ENA HRi专用的比色板比色。结合数码照片观察天然牙的个性特征及牙体的表面结构，根据其专用的色彩图表详细记录，并按照图标中建议的顺序，依次确定牙齿的透明度、染色度、明亮度、乳光性及个性化5个色彩层次。

2.3 牙体预备 在局部麻醉下，去除患牙龋损及病变组织和着色牙本质，根据窝洞情况及临床症状，选择是否进行垫底及牙髓保护方法[4]。采用氢氧化钙护髓，流体树脂或玻璃离子垫底，唇面预备成浅凹形肩台，邻面和腭侧均预备成90°。橡皮轮抛光预备后的釉质边缘。

2.4 橡皮障术区隔离 橡皮障打孔，选择合适的橡皮障夹，用夹钳将其固定在牙颈部，上橡皮障布，最后用橡皮障支架将橡皮布游离部分在口外撑开。

2.5 修复方法 用37%磷酸凝胶酸蚀剂整体酸蚀牙釉质30 s，牙本质15 s。用水彻底冲洗60 s，去除酸蚀剂，干燥(牙本质粘接界面要保持适度湿润，避免过度干燥)；再涂2层ENA Bond,吹匀后光固化20 s。

遵循Dr.Lorenzo Vanini建议的解剖分层技术：①使用通用釉质树脂，利用硅橡胶背板制作舌侧釉质和邻面的釉质壁；②在釉质的内表面，用一薄层玻璃连接体，模拟天然牙的釉牙本质界；③一般用3种牙本质树脂分层堆塑来完成牙本质层；④用一薄层玻璃连接层覆盖；⑤使用乳光树脂和染色等再现天然牙的个性特征部位；⑥使用通用釉质树脂制作唇侧釉质；⑦最后固化完成后，打磨，抛光[5-8]。

2.6 疗效评价 在修复后3、6、12个月,由同一医师根据美国公共健康部制定的评定系统[9]进行疗效评估。评定效果分为优良和差。出现以下情况即为差，视为失败病例；反之即为优良。①修复体固位：破碎或脱落； ②色泽协调性：修复体与牙体在颜色、光泽度上有明显差别或不协调，超出正常范围；③牙髓活力：有自发痛和冷热刺激延后痛、牙髓无活力或坏死；④ 边缘适合性：锐探针划过边缘，感觉有裂隙或可探入；⑤边缘着色：修复体与牙体之间有明显变色。

2.7 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

术后1年，修复体的保存率为95.2%, 2例出现修复体脱落；97.6%的填充体与邻牙在颜色、明暗度和透明度上保持一致；42颗患牙均保留了活髓，无一例发生牙髓炎症及牙髓坏死；修复体边缘适合性为95.2%。各项评价指标在术后 3、 6、 12个月时，差异无统计学意义 (P>0.05，表1)。

表1 美塑ENA HRi树脂修复42颗前牙各项评价指标优良率分析

4 典型病例

患者女性，28岁。11(右侧中切牙)近中切角缺损，填充物部分脱落(图1)，来诊要求美观修复。设计美塑ENA HRi树脂直接修复，比色，上橡皮障，牙体预备(图2)，利用硅橡胶背板制作舌侧壁(图3)，形成邻面壁(图4)，分层堆塑(图5)，抛光，修复完成(图6，7)。

5 讨论

前牙牙体缺损修复效果的好坏，包含技术层面和美学层面双重含义，技术层面要求粘得住，美学层面要求看着美。如何既坚固又美观地修复缺损的前牙，成为临床牙科医师面临的挑战性问题。

图1 修复前图2 牙体预备后图3 制作舌侧壁图4 形成邻面壁图5 分层堆塑图6 抛光完成图7 修复后

Fig1 Preview.Fig2 View after tooth preparation.Fig3 Making of the laterall wall of tongue.Fig4 Information of the approximal wall.Fig5 layered filling.Fig6 Finish of polishing.Fig7 Postview.

前牙冠部龋坏或因外伤牙冠折断,常累及到切角。以往临床上将牙本质钉(尤其是自攻自断螺纹钉)应用于前牙切角缺损修复，以增加修复体的固位。但随着现代复合树脂强度的提高，以及粘结技术的飞速发展，在前牙大面积缺损的复合树脂修复中，已不再鼓励使用自攻自断螺纹钉，因为在前牙放置自攻自断螺纹钉，易造成意外穿髓或侧壁穿通，有时螺纹钉可因微渗漏而被腐蚀，引起牙和修复体变色[10]；随着时间的延长，自攻自断螺纹钉易致修复体折断并脱落，同时有使牙体折裂的可能[11]。在本研究中，术后12个月保存率高达95.2%，提示我们仅通过树脂直接修复，依靠现有的粘接系统和树脂材料，可以达到坚强固位的临床效果。对于2例脱落的患者，咬牙合早接触、咬牙合紧是其主要原因，在复诊中经重新修复，对咬牙合进行仔细调牙合后，使用至今。

另外，本研究中较高的修复体保存率与采用Vanini牙体预备设计有很大关系：唇面预备成浅凹形肩台，邻面和腭侧均预备成90°。以往树脂充填采用传统的，与洞壁成45°斜面，宽1～2 mm的洞缘釉质斜面的制备，虽增大了牙釉质的酸蚀面积，但缺点是窝洞外缘线的终止点不明确，用与天然牙色泽很接近的牙色材料修复时，易超填而形成飞边；另外，较薄的填充体边缘受力时易折断，使修复体边缘产生缺陷，所以传统的洞缘釉质斜面不易在直接承力的舌面、不易清洁的邻面及接近牙龈的龈壁釉质处使用。唇面采用凹形斜面既保证了修复体的边缘厚度，明确窝洞外缘线的终止点，防止飞边的产生，增加了抗力，又可像传统的洞缘斜面一样，增加牙釉质的粘结面积[12]。值得一提的是，我们在牙体预备之后的釉质边缘，还要用橡皮轮抛光，抛光可以去除悬釉，这样经车针打磨过的釉质表面会更加均一，形成良好的边缘封闭。

复合树脂美学直接修复中， 颜色表达是最大的难点， 需要我们非常熟悉所应用的树脂材料体系， 了解其自身颜色特征、 颜色叠加效应、 半透明性、 遮色性等材料属性。我们采用的美塑ENA HRi美学树脂修复体系，包括3种与天然牙釉质折射率相同的牙釉质树脂、3种强化牙釉质个性化的强化釉质树脂以及9种荧光牙本质树脂等。因此，在前牙的直接修复中，能够很好地重现天然牙所具有的透明度、乳光效果以及染色、白斑等个性特征。

在1例颜色不协调的患者中，修复体与牙体之间有一个明显的边界，这给修复体的美观性大打折扣，排除比色的误差，可能与粘接剂过多、树脂堆塑中产生气泡、釉质树脂过厚或玻璃连接层过多有关。所以，我们在分层填充前,除了要严格按照规程操作，还要仔细分析牙本质和釉质的形态结构、厚度以及两者的空间关系。由于每层填充厚度的大小和牙本质所占的比例，会影响到最终修复体的颜色饱和度，因此，要尽量做到与邻牙颜色协调[13]。

抛光是复合树脂美学修复的关键环节， 应给予高度重视。HRi的无机物填料比例可达到80%，表面具有高折射率的纳米氧化锆(质量比12%)，内含有高折射率的新型玻璃填料(质量比68%)，所以拥有超高强度，能取得良好的耐磨性和抛光性[14]。

本组患者在应用美塑ENA HRi树脂修复后12个月，各项指标均达到了临床可接受的标准，非常好地满足了前牙的美容修复。但此材料的长期效果，仍需要进一步地研究与观察。

[1] 沈 嵩. 复合树脂直接粘接修复技术在前牙美学修复中的应用[J]. 中国实用口腔科杂志, 2012,5(1):4-12.

[2] Roulet JF, Wilson NH, Fuzzi M. Advances in Operativedentistry:Contemporary clinical practice,Volume1[M]. Berlin:Quintessence Publishing, 2001.

[3] Chu SJ, Devigus A, Mieleszko A. 口腔美学比色[M]. 郭 航, 刘 峰, 译. 北京:人民军医出版社, 2008.

[4] 董 雯. 复合树脂美学修复临床设计与操作要点[J]. 中国实用口腔科杂志, 2012,5(1):22-30.

[5] Vanini L. Light and color in anterior composite restorations[J]. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1996,8(7):673-682.

[6] Nahsan FP, Mondelli RF, Franco EB, et al. Clinical strategies for esthetic excellence in anterior tooth restorations: understanding color and composite resin selection[J]. J Appl Oral Sci, 2012,20(2):151-156.

[7] Vanini L, Mangani F. Determination and communication of the color using the five dimensions of teeth[J]. Practical Procedure & Aesthetic Dentistry, 2001,13(1):19-26..

[8] Mackenzie L, Parmar D, Shortall AC, et al. Direct anterior composites: a practical guide[J]. Dent Update, 2013,40(4):297-299,301-302,305-308.

[9] Ermis RB. Two-year clinical evaluation of four polyacidmodifiedresin-modified glass-ionomer cement in Class V lesion[J].Quintes-sence Int, 2002,33(7):542-548.

[10] 樊明文. 牙体牙髓病学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009:90.

[11] 彭林红. 牙髓活力正常的前牙切角缺损修复方法探讨[J]. 医药论坛杂志, 2006,27(9):50-51.

[12] 李 炎, 唐继伟, 施春梅. 两种方法修复大面积切角缺损的临床观察[J]. 中国美容医学, 2010,19(7):1039-1040.

[13] 樊明文.复合树脂多层美学修复-基础理论与临床[M].北京:人民卫生出版社, 2011：59.

[14] 毛晓东, 战 策, 袁 芳. 美塑树脂贴面修复前牙间隙的临床研究[J]. 中国医药导刊, 2013,15(11):1755-1756.

ClinicalobservationofENAHRiinaestheticrepairforanteriorteeth

WANGKun,ZHANGHui,XUJian.
(DepartmentofMouthRehabilitation,StomatologyHospitalofDonggang,Donggang118300,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical performance of ENA HRi in aesthetic repair for anterior teeth.MethodsForty-two anterior teeth(30 cases) were repaired using ENA HRi. The preservation rate, corlor matching, pulp vitality, marginal closeness and pigmentation of the edge of the cavity were evaluated at 3, 6 and 12 months after treatment according to United States Public Health Service.ResultsThere were no significant difference among at 3 , 6 and 12 months after treatment(P>0.05).ConclusionThe aesthetic repair with ENA HRi for the repairing class Ⅳ cavities of anterior teeth could obtain satisfactory clinic effect.

Composite resin; Layered filling; Aesthetic repair

R783

A

1673-7040(2014)02-0104-03

2013-11-13)

118300 辽宁 东港，东港市口腔医院 口腔修复科(王 鲲，徐 坚)；辽宁省人民医院 口腔科(张 辉)

王 鲲(1978-)，女，辽宁大连人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.014