假体隆乳术中3种置入层次效果及安全性的系统评价

陈晓芳， 胡守舵， 姬东硕， 黎 静

隆乳术

假体隆乳术中3种置入层次效果及安全性的系统评价

陈晓芳， 胡守舵， 姬东硕， 黎 静

目的系统评价假体隆乳术中3种置入层次的效果及安全性。方法检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库、Pubmed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库和重庆维普信息数据库，对符合纳入标准的研究，采用RevMan 5.0软件进行统计分析。结果纳入1篇随机对照试验及4篇病例对照研究。Meta分析显示，包膜挛缩发生率，乳腺下层次与筋膜下层次比较[OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)]，乳腺下层次与胸大肌下层次比较[OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)]，胸大肌下层次与筋膜下层次比较[OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]比较，均无统计学差异。假体疝出发生率，胸大肌下层次显著高于乳腺下层次[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)],胸大肌下层次与筋膜下层次无差异[OR=1.44,95%CI(0.04,58.07)]，筋膜下层次高于乳腺下层次[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]；患者满意度未做Meta分析，原研究结果显示，各层次之间无差异。结论3种置入层次均是假体隆乳术可行的方法，对于每种层次的优势人群，仍需进一步研究证实。

置入层次； 隆乳术； 硅凝胶假体； 系统评价

硅凝胶假体置入隆乳术是目前应用最为广泛和安全可靠的手术方法，而改进手术方法和提高患者满意度，是国内外学者关注的焦点。乳腺下层次的优点是操作简单，术后恢复快，但包膜挛缩是其最棘手的问题；胸大肌层次是为了对抗包膜挛缩而衍生出的方法，其缺点在于假体会随肌肉运动而出现移位。近年来，胸肌筋膜下层次的提出，理论上为包膜挛缩和假体疝出问题提供了解决途径[1-7]。本研究拟收集对比乳腺下、胸大肌下、胸肌筋膜下3假体置入层次隆乳效果的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、半随机对照试验(quasi randomized controlled trial, qRCT)、病例对照研究(case control study, CCS)、前瞻性队列研究，对患者满意度和并发症作一系统评价。

1 对象与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 RCT、qRCT、CCT、前瞻性队列研究。

1.1.2 研究对象 ①原发性乳房发育不良、哺乳后乳房萎缩伴或不伴轻度下垂；②年龄大于或等于18岁。

1.1.3 干预措施 乳腺下、胸大肌下、胸肌筋膜下3种层次两两比较或3组比较。

1.1.4 结局指标 患者满意度；包膜挛缩及假体疝出发生率。

1.2 文献排除标准

重复发表的文献；无随访结果；与其他置入层次比较。

1.3 检索策略

以“隆乳术、置入层次、随机对照研究、对照研究、前瞻性、回顾性”为检索词，检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库、Pubmed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库和重庆维普信息数据库。

1.4 文献筛选与评价

根据纳入和排除标准筛选文章，纳入研究的方法学质量评价参照Cochrane非随机对照研究方法学小组提出的以下原则[8]：①患者是否经过随机分组；②随访是否完整，对失访者如何处理；③是否采用双盲或三盲的方法；④各组的基线是否具有可比性；⑤除所研究的干预措施外，其他处理是否一致；⑥对干预措施效果的评估是否精确，即对干预措施在整个人群中的效果进行区间估计的结果如何；⑦结果报道是否全面，即是否包括负性事件及并发症。

1.5 数据收集

按研究者制定好的资料提取表格提取数据，具体内容包括：标题、作者、年份、研究类型、组间基线比较情况、干预措施、结局指标等。

1.6 统计学分析

统计学分析采用Cochrane协作网提供的Rev-Man 5.0软件，计数资料用比数比(odds ration, OR)及95%可信区间(confidence interval, CI)表示。在无临床异质性的条件下，当试验之间存在统计学异质性时，使用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。异质性检验水准设为P>0.05。如果试验间存在临床异质性，则资料不作合并分析，只进行描述性的定性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

对检索到的文献阅读标题和摘要后，共筛选出7篇[1-7]相关文献，其中2篇[6-7]因未对结果作统计分析而被排除。本研究共纳入5篇[1-5]文献，2篇[1-2]国外研究，3篇[3-5]国内研究；1篇[1]RCT，4篇CCS[2-5]。其中2篇[2,5]对各组基线水平进行了比较(表1)。

2.2 患者满意度

共3篇文献[1-2,4]报道了患者的满意度，其中1篇[1]因原文图片不清晰，未提取到数据；另有2篇[2,4]研究因使用的评价标准不相同，只作定性描述。无论是乳腺下与胸大肌下2种层次比较，还是3种层次比较，患者的满意度均无显著差异(表2)。

2.3 包膜挛缩

5项研究均报道了包膜挛缩情况。Meta分析结果显示，乳腺下层次与筋膜下层次比较[OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)]，乳腺下层次与胸大肌下层次比较[OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)]，胸大肌下层次与筋膜下层次比较[OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]，差异均无统计学意义(图1～3)。

2.4 假体疝出

共3项研究报道了假体疝出发生率。3种置入层次两两比较的Meta分析结果显示，假体疝出发生率，胸大肌下层次显著高于乳腺下层次[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)]，胸大肌下层次与筋膜下层次两组无差异[OR=1.44,95%CI(0.04,58.07)]，筋膜下层次高于乳腺下层次[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]，见图4～6。

3 讨论

本研究纳入的5篇文献中，只有1篇为RCT，其余4篇均为病例对照研究。虽然在循证医学证据水平中，对随机对照试验的Meta分析结果认为是证据水平较高的研究[9]，但由于整形外科手术的特殊性，将患者随机分组选择假体置入层次是很难做到的。且本研究较系统地对国内外已公开发表的关于隆乳术中不同假体置入层次的对比研究进行了检索，由此可见，本研究是一篇证据水平较高的系统评价。

因纳入的5篇文献均未明确随访是否完整、除干预措施外，其他处理是否一致等，故未能对纳入的研究进行质量评价，也未能排除质量较差的研究进行敏感性分析；发表偏移方面，可合并分析的研究最多为5篇，基于部分学者[10]建议，对纳入9篇以上的独立研究进行“漏斗图”的偏倚分析，较有价值及意义，故未能进行“漏斗图”分析；本研究只收集了公开发表的论文，欠缺对灰色文献的收集，可能存在发表偏倚。

鉴于之前学者[11-16]提到的隆乳术中乳腺下层次最大的难题是包膜挛缩，而胸大肌下假体置入的缺点在于假体会随肌肉运动而出现移位，甚至位置下移，因此，本研究只对包膜挛缩和假体疝出两种并发症进行了分析。本研究分析结果显示，乳腺下层次包膜挛缩的发生率并不比其他两组高；对假体疝出，胸大肌下层次的发生率高于乳腺下层次，而与筋膜下层次对比差异无统计学意义。3种置入层次的患者满意度比较，差异也无统计学意义。有学者认为[4]，3种置入层次没有优劣之分，应视患者的不同情况选择。对于乳腺组织厚度尚可，且皮肤软组织少有松弛下垂者，选择乳腺下层次是简单有效的方式；对于曾接受过乳腺下层次隆乳术且出现包膜挛缩而取出假体者，胸大肌下层次或筋膜下层次是较好的选择。对于体质偏瘦，乳腺组织菲薄(扁平胸)的患者，预扩张隆乳术或胸肌筋膜下隆乳术均是理想的术式。本研究中得到的结果显示，乳腺下层次包膜挛缩的发生率并不比其他两组高，可能与术者在选择置入层次时，避免了对容易发生包膜挛缩的患者选择乳腺下层次有关。

表1 纳入研究的基本特征

表2 患者自我评价满意度

图1 乳腺下层次与筋膜下层次包膜挛缩发生率比较图2 乳腺下层次与胸大肌下层次包膜挛缩发生率比较图3 胸大肌下层次与筋膜下层次包膜挛缩发生率合并分析结果图4 胸大肌下层次与乳腺下层次假体疝出发生率比较图5 胸大肌下层次与筋膜下层次假体疝出发生率比较图6 筋膜下层次与乳腺下层次假体疝出发生率比较

Fig1 Comparison of capsular contracture incidence between submammary plane and subfascial plane.Fig2 Comparison of capsular contracture incidence between submammary plane and subpectoral plane.Fig3 Comparison of capsular contracture incidence between subpectoral plane and subfascial plane.Fig4 Comparison of visible implant edge incidence between subpectoral plane and submammary plane.Fig5 Comparison of visible implant edge incidence between subpectoral plane and subfascial plane.Fig6 Comparison of visible implant edge incidence between subfascial plane and submammary plane.

虽然本研究未涉及双平面层次，但鉴于最近报道逐渐增多[17-19]，在此略加讨论。双平面层次是在整合胸大肌后间隙和隆乳后间隙的优势，同时又尽量避开各自缺点的基础上，提出的一种设计理念。术中完全离断乳房下皱襞处的胸大肌起始点，然后将肌肉与腺体间的纤维附着予以分离，使肌肉断端回缩，这样既可增加乳房上级的组织量，使乳房上级丰满，又可避免因肌肉收缩引起的乳房变形，增加乳房下皱襞曲线的美感。其实质是胸大肌后间隙隆乳术的一种改良术式。其实传统意义上的胸大肌后间隙也不是全部在胸大肌后，在正常解剖情况下，乳房的外下象限仅存胸大肌边缘的少量肌纤维，隆乳术剥离范围远超出该区域，也就是说胸大肌后间隙本身就存在双平面，术中只要注意乳房下级和内下、外下侧剥离的充分到位，就能取得好的效果[3]。

本研究的局限性在于，本研究只纳入1篇RCT，其余均为病例对照研究。病例对照研究中，术者选择置入层次时，一般依据自己的知识、经验及患者的意愿，主观性很大；且纳入研究均未根据患者年龄、乳腺组织厚度、乳房大小、下垂情况等进行分组，不能根据患者自身条件进行亚组分析；对患者的满意度，因评价标准不一致，只进行了定性描述。因此，未能对3种置入层次的效果及安全性作全面的系统评价。

综上所述，从目前的研究结果看，3种置入层次均是假体隆乳术可行的方法；对于每种层次的优势人群，仍需进一步研究证实。

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Systemevaluationofefficacyandsafetyofthreedifferentimplantplanesinbreastaugmentation

CHENXiao-fang,HUShou-duo,JIDong-shuo,etal.
(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,BeijingHospitalofChineseTraditionalandWesternMedicine,Beijing100039,China)

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy and safety of 3 different implant planes in breast augmentation.MethodsCochrane Library, Pubmed, Embase, CBM, CNKI and Wanfang Date were indexed and Meta-analysis was performed using the RevMan 5.0 software.ResultsTotally 1 case randomized controlled trial and 4 case control study were included. The results of meta-analysis indicated that there was no significant difference between submammary plane and subfascial plane [OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)], submammary plane and subpectoral plane [OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)], subpectoral plane and subfascial plane [OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]on capsular contracture. The incident rate of visible implant edge in subpectoral plane was higher than that in submammary plane[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)], subfascial plane was higher than that in submammary plane[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]，there was no significant difference between subpectoral plane and subfascial plane [OR=1.44, 95%CI(0.04,58.07)]. Meta-analysis was not performed on patient's satisfaction, primary study results showed there was no difference among 3 implant planes.ConclusionThree implant planes in breast augmentation could be feasible method, and fitness patient for each plane needs to be confirmed by further study.

Implant plane; Breast augmentation; Silicone gel prosthesis; System evaluation

R655.8

A

1673-7040(2014)02-0076-04

2013-12-24)

100039 北京，北京市中西医结合医院 整形美容科

陈晓芳(1978-)，女，河南人，主治医师，硕士.

胡守舵，100039，北京市中西医结合医院 整形美容科，电子信箱：hushouduo@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.004