建立大病保险制度面临的问题与对策

卢驰文

今年6月，国务院医改办要求全国各地全面建立城乡居民大病保险制度，并把该项工作纳入地方政绩考核的指标体系之中。政府利用城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金的节余资金向商业保险机构购买大病保险的方式，在参保患者患大病、发生高额医疗费用的情况下，对其基本保险报销后，需个人负担的合规医疗费用再次给予大病支出报销。这是一项利国利民的好政策，但在推行过程中仍可能面临各种各样的问题。

在全国大范围内建立大病医疗保险制度面临的问题

要在全国大范围内建立大病医疗保险制度会面临以下问题：

第一，地方政府不明确我国医疗保障改革的方向。我国的医疗保障制度采取渐进式改革，首先是建立城镇职工基本医疗保险，其次是试图恢复传统的农村合作医疗与建立农民工医疗保险，最后是建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，医疗保险网在逐步扩大，目前正在由广覆盖向全覆盖推进，并在提高保障水平。我国医疗保障改革在走一步、看一步，有时还走了弯路，其方向是什么？如果各级政府不明确改革的方向，就会缺乏对医疗保障改革的自觉性和主动性。

第二，社保机构面临选择筹资模式的困惑。大病医疗保险是补充医疗保险或商业医疗保险，国家对补充医疗保险和商业医疗保险采取自愿性原则。自愿性往往难以保证足够大的覆盖面，且需要耗费很多的时间与精力谈判，往往导致资金筹集成本高，难以可持续发展。因此，选择合适的投资渠道，对大病医疗保险的可持续发展非常关键。

第三，社会医疗保险机构与商业医疗保险公司在设计大病保险产品时缺乏沟通，商业保险公司可能利用信息不对称，损害参保者的利益。商业保险公司以赢利为目的，其设计出的医疗保险产品，对广大城乡居民而言，很难判断其价格的合理性。如果其产品的利润率过高，则意味着对参保人不利。

第四，重复参保，浪费保险资源，挫伤居民和职工参保的积极性。大病保险既要覆盖机关、事业与企业单位职工，也要覆盖城乡居民。一是政府主导推进的城乡居民大病保险与企业组织农民工参加的大病保险可能存在重复性。有些农民工在家乡参加了新农合，又在就业地参加了职工基本医疗保险，还参加了职工大病保险。二是政府主导推进的职工大病保险与企业补充医疗保险、工会组织员工参加的大病保险可能存在重复性。政府在基本医疗保险的结余资金中已经拿出一部分资金，购买大病保险单。而用人单位也为职工办理了补充医疗保险，或者有些单位的工会筹集了职工大病互助基金。三是政府主导推进的大病保险与个人购买的商业医疗保险可能存在重复性。

建立大病医疗保险制度的具体策略

第一，明确医疗保障的改革方向，由政府承担相对有限责任转变到个人承担相对有限责任。在计划经济向市场经济过渡的时期，我国由于财政资金紧张，参保者要承担起付线以内的医疗费用、起付线以上封顶线以下的自负部分医疗费用，还要承担封顶线以上的医疗费用，甚至还要承担报销药品目录之外的药物费用，只有极少数患重大疾病家庭能享受医疗救助。这样，政府只承担医疗保险业务经办费用、居民医疗保险的出资责任、少量的医疗救助责任，政府承担的医疗保障责任相对有限，可参保者个人承担的医疗费用相对无限。这个现状必须改变，即参保者个人承担责任必须由相对无限转变成相对有限。参保患者个人承担责任由相对无限转变成相对有限，政府承担的责任在增大，这并不等于政府承担相对有限责任转变为相对无限责任。尽管参加了基本医疗保险，相当多的家庭要承担癌症、白血病、肝移植或尿毒症等重大疾病医疗费用的自负部分还是很困难的。面对重大疾病医疗费用风险，可以扩大补充医疗保险的覆盖面，增大大病保险的互济性。构建基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助等多层次的医疗保障体系。通过多层次的保障体系，使重大疾病患者家庭承担的医疗费用控制在可承受的范围之内。

第二，选择合适的投资渠道，降低筹资成本。有下面五种筹资方式：一是利用基本医疗保险结存资金的一部分购买商业大病保险；二是利用职工和居民基本医疗保险的筹资平台筹集大病保险的专项资金，由社会保险机构统一为职工和居民购买大病保险；三是通过单位工会征收职工大病医疗保险费；四是由用人单位与个人共同缴费购买大病保险；五是由个人各自自愿购买商业大病保险。并非所有的筹资方式都适用于扩大大病保险的覆盖面。对于职工和城乡居民基本医疗保险基金结存过多的地区，第一种方式作为首选；对于职工基本医疗保险结存资金不多的地区，可以采取第二种方式或第三种方式；对于城乡居民基本医疗保险结存资金不多的地区，可以采用第二种方式，即提高筹资水平，把政府增加的投入作为购买大病保险资金的主要来源。

第三，保监会负责协调社会医疗保险部门与商业保险公司之间的关系，强化保险精算，设计与基本医疗保险互补的保险产品，供职工和居民选择。基本医疗保险的自负部分也是不断变化的，商业医疗保险要根据职工自负部分的变化情况、城乡居民自负部分的变化情况，不断调整商业医疗保险的筹资标准和支付范围，以减轻重大疾病患者家庭的经济负担。社会医疗保险机构有义务利用其保险精算人才为本统筹地区的商业医疗保险产品价格的合理性进行评价与谈判。保监会既要协调商业保险公司与社会医疗保险机构的关系，又要指导和监督医疗保险产品的设计，确保费率在合理的范围之内。

第四，加强用人单位的人力资源管理部门、工会与医疗保险机构的沟通，统筹参加大病保险。既要提高医疗保障水平，又要避免不必要的重复参保。

第五，对于社会保险机构与用人单位筹集大病保险资金水平低的地区，政府还要鼓励公民各自购买商业大病保险。

第六，还要制定基本医疗保险、大病医疗保险与社会医疗救助衔接的制度，确保社会医疗救助资源得到合理配置。

（作者系中央党校经济学博士、上海政法学院副教授）endprint