中医门诊医患会话中的沟通障碍点与策略研究

杨辰枝子　傅榕赓

摘要：良好的中医医患沟通是解决纠纷、建立和谐中医医患关系的关键。中医门诊医患沟通是典型的机构性会话。以自然的中医门诊医患会话为语料，用会话分析的研究方法，从中医门诊医患会话的序列结构特征、话轮转换特征、相邻对子的选择、医学信息传递方式四个方面探寻影响中医门诊医患沟通的障碍点，提出可以排除沟通障碍的中医门诊医患会话策略。

关键词：医患会话；沟通障碍点；沟通策略

中图分类号：H08文献标识码：A

中医诊疗以患者为本，区别于以疾病为本的西医，医患沟通不仅直接影响到医患关系，而且在一定程序上决定了中医辩证治疗的有效性。中医问诊以言审五病，本文拟以自然情况下收集到的中医门诊医患会话为研究语料，运用会话分析的方法，从序列结构特征、话轮转换特征、相邻对子的选择、医学信息传递方式四个方面找到影响中医门诊医患沟通的障碍点，探究可以排除沟通障碍的中医门诊医患会话策略，以期为中医医患沟通的和谐化、有效化提供理论依据和实践指导。

一、中医门诊医患会话研究的理论基础及研究现状

会话分析（Conversation Analysis）是由美国Harvey Sacks等社会学家开创的一种理论和方法，研究在自然情况下收集到的大量数据中反复出现的模式。会话分析学家通过把会话的录音详细记录下来，结合会话的语境探讨该话语所表现的意义和功能，关注“语言是怎么组合使我们能够进行谈话”，“认为会话可以使我们了解作为社会生活之源的语言的本质”＼[1＼]。机构会话指发生在各种职业环境中的语言交流活动，其交流参与者至少有一方是从事该职业的专业人员，具有明确的职业身份特征，交际任务明确且与该职业相关，有预先设定的话轮或话轮类型的分配方式。中医门诊医患沟通属于典型的机构会话，对其进行会话分析可以更好地展现医患交际语言本身及社会文化关系。

目前国内外对医患会话的研究主要以会话分析的研究方法为指导，通过收集、转写、分析来对自然情况下收集到的医患会话语料进行研究，其研究主要集中于两大焦点上：即医患会话自身的语言结构特点以及医患会话与社会文化、就诊疗效的关系，这些研究取得了较为突出的成果，逐步完善了医学语言学的理论框架。但目前的医患会话主要是以西医为语料来源来进行研究，并未考虑到中西医语言是根植于两种不同医学体系的语言，中医形象思维与西医逻辑思维引导下的医患会话的语言特点是有区别的。而据调查，前往中医院就诊的患者并不都完全相信中医，而相反有不少是对中医半信半疑、西医的效果不好就来试试中医的情况＼[2＼]，如果患者在就诊过程中由于医患沟通不畅无法理解中医的诊疗思维，那就很容易引起误解，甚至产生纠纷。因此，医患会话研究的深入亟需开展专门的中医医患会话研究，指导中医医患沟通的实践亟需对中医门诊医患会话中的沟通阻碍进行研究，并提出有针对性的、系统的沟通策略。

随着场所和目的的变化，医患会话可分为三种不同的模式：结构型模式、交流型模式和引导型模式＼[3＼]。中医门诊医患会话有清晰的线性结构，话轮交替有序，严格按序列流程进行，因此属于结构型会话模式。其遵循患者诉说患病信息—医生问诊—医生诊断—医生给出治疗方案的理想序列结构；与西医不同的是，中医在医生问诊与给出治疗方案的序列位置上呈现较复杂的子序列，关于中医诊疗知识阐述的子序列普遍存在于整个医患会话过程。

二、中医门诊医患会话中的沟通障碍点

通过对湖南省三甲以上中医医院门诊医患沟通自然语料的收集、转写、整理、分析，我们发现，由于医患双方在对中医思维的了解与认识上的不对称，中医门诊医患沟通往往容易在以下四个序列位置上发生阻碍。

障碍点一：同一话轮中，医生对患者的发问采取可归属性沉默与最简后扩展序列时，尤其是当病人对中医诊断、治疗方案有疑问时。可归属性沉默指的是根据话轮转换规则（turn-talking rules），当前说话者A已经选定了下一个说话者B但B却保持沉默，那么这个沉默是具有归属性的，因此被称为“可归属性沉默”，即该沉默作为当前的话轮，属于被选定的，有主可归＼[4＼]。最简后扩展序列是指Schegloff描述的常见的三种后扩展方式：表示收到信息的Oh；表示对前面序列及所体现的立场进行接受的Okay；表示评价的话轮。所谓最简后扩展是因为它只有一个话轮，至此整个序列就结束了。与最简后扩展相对的是非最简后扩展，如果出现在一个相邻对子后面的是另外的相邻对子（一个或多个），并且后面的相邻对子是对前面相邻对子的扩展，则这种扩展被称作“非最简后扩展”，它包括他人引发的补救序列，通过重复前面话语的一部分进行话题化的序列，以及后扩展序列＼[5＼]。当患者对医生的诊断或治疗方案有疑问时，会以各种语言手段来选定医生作为下一个说话者，如果这时医生不及时处理患者的疑问，对患者的发问采取可归属性沉默或最简后扩展序列，必然会给医患沟通造成阻碍。

例1中语料包含医生诊断与医生给出治疗方案这两个话轮。在医生诊断的话轮中，当医生给出诊断后，患者以急促的回复、语音加强、语调升高的方式明显表达了不解，在这个话轮转换关联点，患者选定了医生作为下一个说话者，但医生却保持沉默，并开始用开方这个无声的行为表示此话轮结束。此处医生的可归属性沉默直接导致患者的疑问没有得到有效处理，究竟中医的“湿热”是什么意思，什么原因导致湿热，尤其患者本身对中医病因病机的不了解时更是困惑。

接下来，医生控制话轮进入治疗方案时，医生并没有明显地告知治疗方案是什么，而是直接告诉病人回去吃药与复诊的时间，病人以1.0秒的延迟回答“哦”以及语音的延长，再次选定医生作为下一个说话者，期待医生作出进一步的说明，但医生此时使用了最简后扩展序列“可以了”来结束会话。这样一段医患会话在患者的一头雾水中结束，医生也许是作出了正确的诊断与给出了适当的诊疗方案，但患者对医生与中医治疗的信任却是打了折扣，必然会影响其后的治疗与就医。

障碍点二：患者的有效信息尚未表述完，医生便强行控制话轮时，尤其是当患者的症状描述、病因自我解释或患者的忧虑与不解未表述完时。这个障碍点容易让患者质疑医生的行医态度以及医生诊断与治疗方案的可靠性。

四、结语

近年来，我国医患纠纷愈演愈烈，暴力冲突事件频发，已成为社会关注的热点，而来自中国医师协会、北京市法院和北京晚报等媒体的调查显示，医患纠纷中的三分之二是医患沟通不畅所导致的，可见，良好的医患沟通是解决纠纷、建立和谐医患关系的关键，医患会话研究也越来越成为医学、语言学、社会学等学科的研究热点。本文运用语言学、社会学的研究方法，以沟通障碍点入手来开展中医门诊医患会话研究，提出了针对性的策略，为建立具有治疗作用的中医医患关系以及实践以患者为中心的中医诊疗模式提供了理论依据，期望能以此为中医门诊中的医患沟通提供有益借鉴。

注释：

①本文医患会话举例中所使用的符号之意义列举如下：

D doctor

P patient

＼[ 表示重叠话语起始点

＼] 表示重叠话语终止点

=表示两句话中间没有停顿

（.）表示0.2秒以内的瞬时停顿

（：）表示前面语音的延长，冒号越多语音延长越多

〖ZZ（Z〗X〖ZZ）〗下划线表示语音加强和重读音节

>xx<表示语速较快

表示语速较慢

↑ 表示音高的突然上升或下降

＼[参考文献＼]

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