弹性橡胶探条引导双腔喉罩置入的临床效果

钟 庆，邬瑞刚，何 含，刘 群，翁 艳，王 燕，尚子淇，钟思悦

（简阳市人民医院麻醉科，四川 简阳 641400）

双管喉罩是第三代喉罩产品，顾名思义是同时具有气管通气管和食管引流管的功能，除了更强的气道密闭性外，最大的特点是在基本通气的同时，可以进行经口胃管引流，保护气道，避免误吸等［1］。但是临床上通常采用的手法置入法有一定的失败率［1］，即便置入成功后如果食管引流管不通畅，那么“双管”喉罩也就失去其最有优势的临床意义。弹性橡胶探条（gum elastic bougie，Bougie，简称探条）是具有一定硬度和弹性、类似管芯一样的插管辅助工具，尤其适用于喉镜检查视野较小等困难气道的情况［2］。本研究拟对弹性橡胶探条引导双腔喉罩置入与传统的手法置入法进行比较，并通过纤维支气管镜确认食管引流管的正确位置，以指导双管喉罩的临床运用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 拟定仰卧位或侧卧下接受骨科四肢择期手术的全麻患者200例，年龄18～80岁，美国麻醉医师术前评估分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准为张口度＜2.5cm，体重指数＞35kg／m2，既往有食道疾病，有误吸风险者。采用计算机随机法分为A、B两组各100例，A组用常规手法置入双管喉罩，B组用弹性橡胶探条引导双腔喉罩置入。

1.2 方法 患者取仰卧位，头枕10厘米软垫，面罩吸氧，常规监测下行麻醉诱导。静脉注射咪达唑仑2mg，舒芬太尼10～25μg，依托咪酯0.3mg／kg，维库溴铵0.1mg／kg。依据制造商（Laryngeal Mask Company North America，San Diego，CA，USA））说明按体重选择喉罩尺寸。喉罩均抽空套囊内气体。两组均采用中线路径置入，喉罩罩体背面及探条前端均预先良好润滑。A组：改良Yodfat［3］方法，在喉罩的罩体远端，双管导管管体处，用刚性管芯塑形成90°的形状，左手手法开放气道，右手固定罩体，以类似口咽通气道置入的方法置入喉罩；B组采用Macintosh喉镜开放气道，弹性橡胶探条（Eschmann tracheal tube introducer，SIMS Portex Limited，UK）插入食管引流管，明视下将探条前端置入食道5厘米（必要时可使用Magill钳），退出喉镜，置入喉罩，遇到阻力后，左手拔出喉镜并固定喉罩，将探条拔出。插入喉罩后行手控呼吸，通过临床征象（听诊双肺呼吸音及喉罩有无漏气，视诊胸廓起伏及气道压力，触诊颈前区判断喉罩有无曲折）判断喉罩位置正确与否。如果置入效果欠佳，则追加0.1mg／kg的依托咪酯并行面罩通气待下一次尝试置入。尝试3次则认为操作失败，改行气管插管。所有操作均由主治医师实施。术中持续吸入0.6～1.3MAC七氟烷或联合超声神经阻滞维持麻醉。机械通气采用容量控制，潮气量8～10ml／kg，频率8～14次／min，吸呼比1∶2，维持呼吸末二氧化碳30～40mmHg。术毕高流量新鲜气流洗肺，拔除喉罩后送麻醉复苏室继续观察。

1.3 观察指标 ①患者基本情况。②喉罩置入指标：一次成功率、置入总时间以及尝试置入次数。③拔出喉罩后观察插入操作后有无咽喉部损伤情况：口咽黏膜损伤及术后吞咽疼痛。④纤支镜通过食管引流管确认位置正确，并吸引可能存在的分泌物。对位良好的定义为：通过食管引流管末端，轻柔调整纤支镜，镜下通常为关闭的食道上括约肌，偶尔可见其短暂蠕动开放，开口可能有分泌物形成的气泡。置入食道的难易程度对操作者以数字评分法评估（numerical rating scale，NRS）：0分为很顺畅通过，10分为完全不能通过。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料以率表示，采用χ2、精确检验；计量资料以表示，采用独立样本t检验；等级资料采用秩合检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）Table 1 The general data of the patients

表1 两组患者一般情况比较（）Table 1 The general data of the patients

项目 A组（n＝100） B组（n＝100）65.8±17.5 67.4±16.3性别比（男／女） 58／42 51／49 ASA分级（1／2／3） 25／57／18 21／61／18 BMI（kg／m2） 25.2±6.7 27.5±8.8张口度（cm）年龄（岁）3.9±0.5 4.1±0.5

2.2 两组患者均在两次尝试内完成操作，而在一次成功率、置入时间以及尝试置入次数上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。喉罩置入并发症（口咽黏膜损伤及术后吞咽疼痛）两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者操作情况比较（）Table 2 The operation conditions

表2 两组患者操作情况比较（）Table 2 The operation conditions

项目 A组（n＝100） B组（n＝100）一次成功率（×10－2）85.0 89.0置入总时间（s） 23±12 25±14尝试置入次数（1／2／3） 85／15／0 89／11／0

2.3 根据纤支镜检查，A组对位良好率明显低于B组（P＜0.05），而置入食道的难易程度评分则明显高于B组（P＜0.05）。镜下未见吸引出血性分泌物，见表3。

表3 两组纤支镜检查情况比较（）Table 3 The indexes of fiberoptic bronchoscope

表3 两组纤支镜检查情况比较（）Table 3 The indexes of fiberoptic bronchoscope

注：①与A组比较，P＜0.05

项目 A组（n＝100） B组（n＝100）对位良好 68 97①操作 NRS评分 7.5±3.0 0.5±0.5①

3 讨论

本研究发现，弹性橡胶探条引导双腔喉罩置入较手法置入法具有相似的高成功率，但是前者经纤支镜置入食管引流管更为顺畅，引流管开口与食道上括约肌开口的对位准确率可以接近100%，仅有3例对位不佳，可能与操作者最初对研究操作不熟悉有关，而手法置入组仅占68%。口腔与舌头以及声门口的阻挡是传统的徒手法置入失败的最常见原因［4］。本研究中两组采用的方法均具有较高的成功率，可能是因为A组采用管芯置入，而B组探条具有一定硬度，虽然较管芯柔韧，但作为引导喉罩置入硬度已够。但是对双管喉罩而言，仅仅置入成功是不理想的。B组我们采用Macintosh喉镜联合探条，将探条直视下置入食道，然后再将喉罩置入，这样利用探条的柔韧性可以将引流管极其完善地对位于食道上括约肌开口，从而发挥双管喉罩最大的临床优势，并且探条的硬度也可防止喉罩罩体的反折与移位；理论上此时选用可视喉镜可以将探条置入操作更加直观形象呈现，但是我们认为实际操作中如果只是暴露食道开口，Macintosh喉镜足可满足临床条件，况且Macintosh喉镜与探条因为简便、廉价，更为普遍运用［5］。A组使用手法下置入，尽管在操作上无甚差异，但是缺乏探条的固定作用，使引流管与食道开口对位不良，纤支镜置入及镜检也不太流畅。既往研究中，Brimacombe采用纤支镜直接引导双腔管喉罩置入，患者是选择清醒状态，而我们的预实验说明纤支镜镜身较软，适用于镜检，不太适合充当引导器，况且有损坏昂贵仪器之嫌［6］。而采用吸痰管引导的研究［7］中则没有考虑喉罩置入的方便性，也没有通过纤支镜来可视化确认引流管置放得当。也许具有前端吸痰管柔韧性和后端探条硬度的专用引导器有待发明。在我们的研究中，B组最大的顾虑是探条理论上存在损伤食道的可能，尽管探条前端较为柔软，加之使用Macintosh喉镜，操作轻柔等可以很大程度避免问题的发生。我们的研究结果未发现这一问题，但是对有食道疾患的患者应该慎重。对于初学医师应注意喉镜暴露，探条置入后再引导喉罩的操作较为复杂，同时，操作者与记录者不能做到盲法，可能给本研究带来偏倚。

4 结论

本研究结果显示，弹性橡胶探条辅助双管喉罩置入可以显著提高食管引流管与食道上括约肌开口的对位准确率，可在临床推广应用。

［1］Wong DT，Yang JJ，Jagannathan N.Brief review：The LMA Supreme？supraglottic airway［J］.Can J Anaesth，2012，59（5）：483－493.

［2］Niven AS，Doerschug KC.Techniques for the difficult airway［J］.Curr Opin Crit Care，2013，19（1）：9－15.

［3］Yodfat UA.Modified technique for laryngeal mask airway insertion［J］.Anesth Analg，1999，89（5）：1327.

［4］Jeon YT，Lim YJ，Na HS，et al.A double bending lightwand can provide more successful endotracheal intubation in patients with a short thyromental distance：aprospective randomised study［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28（9）：651－654.

［5］Latto IP，Stacey M，Mecklenburgh J，et al，Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice［J］.Anaesthesia，2002，57（4）：379－384.

［6］Brimacombe J，Keller C.Awake fibreoptic－guided insertion of the ProSeal Laryngeal Mask Airway［J］.Anaesthesia，2002，57（7）：719.

［7］García－Aguado R，Viñoles J，Brimacombe J，et al.Suction catheter guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway is superior to the digital technique［J］.Can J Anaesth，2006，53（4）：398－403.