慢性阻塞性肺疾病急性加重期细菌分布及耐药性分析＊

王淑玲，刘向群，桑纯利，陈云峰

（徐州市第一人民医院呼吸科，江苏 徐州 221002）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是导致死亡的主要疾病之一。据统计，COPD居世界死亡原因第4位（2005年数据）和疾病负担第5位（2020年预测）［1］。COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD自然病程中出现的急性事件，特征为呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常状况的变化，且提示需要改变常规用药。急性加重影响COPD患者的生活质量和预后。研究表明［2］，感染是COPD急性加重的主要原因，其中细菌感染最常见，合理使用抗菌药物可使患者获益。由于经济条件、生活环境、医疗卫生条件、地域及常用抗生素种类等多方面的差异，细菌分布也有所不同。因此了解本地区AECOPD细菌分布及耐药情况对合理治疗、减少耐药有重要意义。本研究对152例AECOPD患者行肺功能检查、痰培养及药敏鉴定，探讨AECOPD感染细菌特点与COPD严重程度的关系，以期为经验性应用抗生素提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择我院2011年6月～2012年12月住院的152例AECOPD患者，临床特征及肺功能均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南［3］，第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）＜80%，入院第二天清晨留取痰液并于当天行肺功能测定，根据肺功能第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）。将患者分为3组：Ⅰ组：（50%≤FEV1＜80%pred）、Ⅱ组：（30%≤FEV1＜50%pred）、Ⅲ组：FEV1＜30%pred。

1.2 标本采集及处理 嘱患者当天晨起后用湿牙刷（勿用牙膏）轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈，再用清水或凉开水漱口，戴假牙者取出假牙后漱口，指导患者咳出深部的痰液，勿取唾液或鼻腔分泌物。痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏及不吸水的广口带盖的容器中，标本量＞1ml，咳痰困难者可用3%～10%的无菌盐水25ml雾化吸入，使痰液易于排出，痰标本2小时内送检。

1.3 痰培养及药敏鉴定 挑取痰液脓性部分涂片检查，如每低倍视野白细胞＞25个和鳞状上皮细胞＜10个为合格的痰标本。采用法国生物梅里埃公司的VITEK2－compact微生物生物生化检测系统进行菌种鉴定。采用微量稀释法，各种抗菌药物纸片购自法国生物梅里埃公司，药敏结果按照2006临床实验室标准化研究所（CLSI，原美国国家临床试验标准委员会）的标准判断。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。将感染细菌分为A（G＋菌）、B（除C类菌以外的G－菌）、C（不动杆菌、肠杆菌及假单胞菌）和D（痰菌阴性）4类。

2 结果

2.1 入选患者一般资料 152例患者的一般情况见表1。3组患者在性别、年龄、病史、吸烟史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），而3组间FEV1差别有统计学意义（P＜0.01）。

表1 152例患者的一般资料（n，）Table 1 The general data of the patients

表1 152例患者的一般资料（n，）Table 1 The general data of the patients

组别 n 年龄（岁） 性别男女吸烟 不吸烟 病程（年） FEV1（L）吸烟50 70.05±3.83 40 10 20 30 15.03±5.86 1.50±0.28Ⅱ组 34 68.86±10.05 22 12 14 20 14.05±7.32 0.93±0.15Ⅲ组 68 73.05±9.32 60 8 32 36 20.03±10.86 0.61±0.12 PⅠ组0.687 0.373 0.415 0.132 0.001

2.2 痰细菌培养结果和耐药情况 152例患者中有70例患者痰培养阳性，培养出菌株84例，检出率为55.3%，其中G＋球菌40例，占47.6%，主要为肺炎链球菌22例，金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例；G－杆菌44例，占52.4%，主要为铜绿假单胞菌10例，不动杆菌8例，肺炎克雷白杆菌6例，大肠杆菌6例，阴沟肠杆菌2例。痰培养阳性细菌对常用抗生素耐药情况见表2、3。22例肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率分别为100%、95.5%、90.9%，对左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为4.5%、0.0%，检测出金黄色葡萄球菌6例，未见甲氧西林耐药的菌株。10例铜绿假单胞菌对亚胺培南和阿米卡星的耐药率分别为20%和30%，肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林他唑巴坦耐药率为50%，对头孢他啶的耐药率为66.7%，对阿米卡星耐药率为16.7%，对左氧氟沙星耐药率为66.7%，对亚胺培南耐药率为0.0%，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和阿米卡星的耐药率均为25%。AECOPD感染细菌对多种抗生素耐药。

表2 痰培养G＋细菌对常用抗生素耐药情况（×10－2）Table 2 The drug resistance of G＋bacteria

表3 痰培养主要G－杆菌耐药情况分析（×10－2）Table 3 The drug resistance of G－bacteria

2.3 各组细菌分类 Ⅰ组患者以痰菌阴性为主，Ⅲ组患者以耐药的A类菌及C类菌为主，见表4。

表4 各组细菌分类情况比较［n（×10－2）］Table 4 Classification of the bacteria

3 讨论

AECOPD可由多种原因引起，目前认为大部分由下呼吸道感染所致，其中以细菌感染为主［4］，也可以是原有气道定植细菌负荷增加诱发［5］，及时正确地使用抗生素是治疗成功的关键。有研究表明［6］，AECOPD常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉汉菌等。本研究结果示，AECOPD常见致病菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰氏阴性杆菌为主，占52.4%，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌占47.6%。考虑与病原菌地域分布不同，流行病学特点不同，且有些患者院外已予抗生素治疗有关。

研究表明［7～9］，不同细菌引发炎症反应的能力有所不同，肺功能损害越严重，引起急性发作的细菌侵袭力越强。本研究结果显示，肺功能轻度损害痰培养阳性率低，感染细菌种类以革兰氏阳性球菌为主，肺功能中度损害以革兰氏阳性球菌和不产酶的革兰氏阴性杆菌为主，重度肺功能损害则以耐药的革兰氏阳性球菌和铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌等革兰氏阴性杆菌为主。细菌耐药性分析提示常见细菌对无酶抑制剂的头孢菌素和青霉素类药物耐药率多高于80%，对碳青霉烯类、加酶抑制剂的抗菌药物、阿米卡星敏感性较高。

痰培养结果对于指导AECOPD患者正确有效应用抗生素有重要意义，但对于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，采用所有常规检测方法，也只有50%左右能检测到“致病原”，特别是在我国因采集标本前应用抗感染药物的影响与苛养菌（主要指肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）培养分离技术所限，阳性率更低。对于AECOPD，即使痰细菌培养阴性，也应考虑到肺炎链球菌等苛养菌所致感染的可能性。再者因技术条件所限，目前临庆上很少进行厌氧菌培养，但对于有误吸危险因素的患者 即使无厌氧菌培养结果证实，治疗时也应兼顾到厌氧茵［10］，且痰培养阳性细菌亦不能排除定植和污染的可能。

4 结论

AECOPD仍以革兰氏阴性杆菌感染为主，且耐药性严重，目前仍以碳青霉烯类敏感性最高，阿米卡星仍是治疗AECOPD的有效选择。感染细菌的种类与肺功能损害的严重程度密切相关，肺功能损害越重，耐药的肺炎链球菌等G＋球菌、假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌分离率越高，通过对患者肺功能检查结合用药史及当地病原菌分布特点较准确的判断AECOPD的可能致病菌，以便在获得病原学结果前选择有效的抗生素。但临床医生对于痰培养的报告结果亦不能盲目信从，遇到疑难问题应及时与微生物学专家沟通，针对具体病例进行具体分析。

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