丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在老年妇科腹腔镜手术中的疗效观察

李春霞

（开封市妇产医院，河南 开封 475000）

靶控输注（Target controlled infusion，TCI）是一种新的静脉输注方式，与传统的给药模式相比，通过结合药代动力学与计算机技术控制患者体内药物浓度，可控性、操作性强，药物浓度精确度高［1］。瑞芬太尼、丙泊酚作为新型的麻醉镇痛药，近年在中短手术中应用较多，由于两者具有协同作用，在一定程度上限制了其在老年患者中的使用［2］。我科采用瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注积累了一定的经验，并比较其与持续静脉输注在老年妇科腹腔镜手术中麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年3月我院行择期腹腔镜手术的妇科患者为研究对象，入选患者均超过60岁，依据美国麻醉医师协会分级（Ameri－can society of anesthesiology，ASA），均为Ⅰ～Ⅱ级，共有60例纳入本次研究，入选患者肝、肾、心等重要器官功能均正常，排除高血压、冠心病以及中枢神经病史。随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注组（靶控组）和瑞芬太尼复合丙泊酚持续静脉输注组（对照组），每组30例，靶控组平均年龄（66.7±5.2）岁，体重（56.7±4.7）kg；对照组平均年龄（67.2±6.5）岁，体重（58.0±4.4）kg。将BMI在30～40kg／m2为肥胖老年女性，观察组正常15例，肥胖15例；对照组正常14例，肥胖16例，两组患者年龄、体重以及肥胖患者比例无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后应用Phlips监护仪持续监测患者SBP、DBP、HR、SpO2等指标，开放上肢静脉通道，均采用全凭静脉麻醉。靶控组选择TCI－Ⅰ型输注泵（北京思路高科技公司），内嵌瑞芬太尼Minto、丙泊酚Marsh的药代动力学参数，采用联合靶控输注模型，给予咪达唑仑2mg，血浆TCI设定为瑞芬太尼4ng／ml、丙泊酚3μg／ml，待患者意识消失后静脉注射罗库溴铵0.6mg／kg，2min后气管插管。麻醉维持TCI设定为瑞芬太尼3ng／ml、丙泊酚3μg／ml。对照组为常规持续静脉输注方式给予丙泊酚、瑞芬太尼。术中为间歇正压通气，潮气量8ml／kg，呼吸频率12次／min，二氧化碳分压35～45mmHg，术中每45min均给予两组患者罗库溴铵10mg。手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。术毕给予阿托品0.5 mg、新斯的明1mg拮抗肌松作用，待患者恢复呼吸功能后拔除气管导管。手术过程中若出现HR低于50次／min，给予阿托品 0.25mg，SBP 降低幅度超过20%，给予麻黄碱10mg，必要时可重复给予。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉前（T0）、诱导3 min后（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、腹腔镜探查（T4）以及拔管（T5）时的血压（SBP、DBP）和心率（HR）的变化，记录麻醉诱导期、苏醒期和总麻醉时间以及丙泊酚、瑞芬太尼的用量。将两组患者中不同BMI水平的患者分为正常体重组与肥胖两个亚组，记录各个亚组中围手术期不良反应，包括术中呼吸抑制、低氧血症、体动、心动过缓和术后恶心呕吐等。

2 结果

2.1 两组患者麻醉时间、药物用量比较见表1。靶控组麻醉诱导时间稍长于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。靶控组苏醒时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于对照组（P＜0.05），提示靶控输注麻醉调控更精确，有利于缩短苏醒时间，降低麻醉药用量。

表1 两组患者一般情况及麻醉时间、药物用量比较（）Table 1 The general state，anesthesia time and dosage

表1 两组患者一般情况及麻醉时间、药物用量比较（）Table 1 The general state，anesthesia time and dosage

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 n 麻醉维持时间（min） 诱导时间（s） 苏醒时间（s） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）靶控组 30 109.1±38.2 220.5±43.2 352.5±120.2① 522.1±48.0① 492.9±70.5①64.7 584.7±61.2对照组 30 116.5±37.6 201.8±56.4 512.8±165.7 612.5±

2.2 两组患者不同时点SBP、DBP和HR的变化比较见表2。靶控组与对照组在诱导3min后（T1）的SBP、DBP、HR均较麻醉前（T0）期降低（与 T0期比较，P＜0.05），但对照组降低幅度大于靶控组（T1组间比较，P＜0.05）；在拔管时，两组患者SBP、DBP、HR恢复，但对照组T5期较T0期升高（与T0期比较，P＜0.05）；且显著高于靶控组（T5组间比较，P＜0.05）。结果提示，对照组麻醉期间血压、心率波动幅度较大，而靶控组血压、心率较稳定，麻醉期间的安全性更好。

表2 两组患者不同时间点SBP、DBP和HR的变化比较Table 2 SBP，DBP and HR at different time

2.3 两组患者围手术期不良反应发生情况见表4。两组患者围手术期均有呼吸抑制、低氧血症、心动过缓、术中躁动、术后恶心、呕吐等并发症发生，进一步分析BMI正常与肥胖患者围手术与不良反应发生率的关系，靶控组中体重正常患者上述不良反应发生率为26.7%（4／15例），肥胖患者发生率为33.3%（5／15例）；对照组正常体重不良反应发生率为40.0%（6／15例），肥胖患者发生率为73.3%（11／15例），两组BMI正常患者不良反应发生率无显著差异（P＞0.05），但对照组中肥胖患者不良反应发生率显著高于观察组肥胖患者（P＜0.05），提示靶控输注麻醉可降低肥胖的老年女性患者并发症发生率。

3 讨论

瑞芬太尼属于“超短效”阿片类药，起效迅速，体内清除快，其代谢不受肝肾功能的影响［3］，具有持续输注半衰期短，长时间输注不会蓄积的特点，麻醉诱导期、术中机械通气较大剂量（6～8ng／ml）也不会影响术后苏醒，安全性较高。丙泊酚时－量相关半衰期仅20min，具有高清除率和快速再分布的特点，静脉麻醉术后可迅速苏醒，非常适合持续输注［4］。本研究中证实，采用靶控输注和持续输注丙泊酌、瑞芬太尼复合麻醉在中、短手术中均可获得较满意的镇静镇痛效果，两组老年患者均未出现严重并发症。

虽然妇科腹腔镜手术已较为成熟，但由于老年患者的特殊病理生理特点，麻醉诱导时血流动力学波动较大。本次研究中发现对照组采用瑞芬太尼联合丙泊酚传统持续静脉麻醉，在诱导3min后（T1）的SBP、DBP、HR均较麻醉前降低，而拔管时，对照组SBP、DBP、HR均较麻醉前升高，与其他学者研究相符［5，6］。分析原因在于持续静脉麻醉体内的药物浓度容易波动，而且丙泊酚、瑞芬太尼联合应用时具有协同作用，对血压、心率具有剂量依赖性抑制效果，因此随着瑞芬太尼体内浓度的增加，老年患者血压逐渐降低，甚至出现低血压。相比之下，靶控组患者的血压、心率波动幅度较小，这是由于靶控输注优势在于借助计算机技术结合药代动力学模型实施麻醉药物体内浓度的精确调控，可根据临床需要，患者对麻醉药物的反应，及时调整药物浓度，减少血药浓度的较大变化引起血压、心率波动，提高了老年患者的麻醉安全性。另外，靶控输注下精确控制体内药物浓度，有利于缩短苏醒时间，降低麻醉药物使用量。

麻醉过程中呼吸、循环抑制是最大的顾虑，阿片类药物单次静脉注射体内药物浓度即可快速升高，容易出现较明显的呼吸抑制［7］。瑞芬太尼对呼吸中枢有一定的抑制作用，本次研究发现部分老年患者围手术期出现呼吸抑制，低氧血症，心率过缓，恶心、呕吐等，但对照组中肥胖患者不良反应发生率显著高于观察组肥胖患者。我们认为与下列几个因素有关：①观察组肥胖患者采用靶控输注，可精确控制并降低麻醉期间药物总剂量，从而使麻醉过程更安全。②麻醉药物可在脂肪组织中蓄积，其蓄积量与手术时间、血药浓度等因素有关，随着手术进展，脂肪中蓄积的麻醉药物可经血液循环释放，从而增加麻醉期间不良反应［8，9］。有学者报道肥胖患者脂肪中积蓄的麻醉药物可造成苏醒时间延长，增加苏醒期躁动发生以及呼吸系统并发症发生率［10，11］。③老年患者术中因机体代偿功能有限，容易出现心动过缓、躁动不安等并发症，而妇科腹腔镜手术患者是术后恶心呕吐的高发人群。

4 结论

老年妇科腹腔镜手术对麻醉期间的血流动力学、麻醉深度等要求较高，相对于静脉全凭麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注麻醉期间可缩短苏醒时间，降低麻醉药用量，对血压、心率影响较小，而且可降低老年肥胖患者麻醉并发症的发生率，安全性更高。

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