改良Kidner手术在治疗痛性副舟骨中的临床应用

肖 帆，瞿兴崇，方祖怡

（黄冈市罗田县人民医院骨科，湖北 罗田 438600）

副舟骨是足部最常见的副骨，它起源于足舟骨的继发骨化中心，可与足舟骨相毗连，也可作为籽骨单独存。其发生率约为4%～14%，多为双侧，是导致平足症的重要原因［1］。足副舟骨的存在引起足内侧弓的疼痛和压痛，常表现为与运动、活动相关的间歇性疼痛，多发生于青少年，该相关证候群称为痛性副舟骨综合征。提高对此病的认识，并及时诊断治疗，具有重要临床意义。我科2009年6月～2012年12月用改良Kidner手术治疗合并扁平足的痛性副舟骨患者27例，取得满意疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共27例，男12例，女15例，年龄18～49岁，平均28.5岁。病程6～41个月，平均20.3个月。单足副舟骨6例，左足2例，右足4例，双足副舟骨21例。本组病例都合并有柔韧性扁平足。多数患者主诉跑步或长距离行走后患足内侧疼痛，疼痛常表现为间歇性，尤以跳跃后加重。查体常见足内侧舟骨粗隆处异常骨性突起（图1），局部皮肤可伴红肿，多伴压痛；均伴有足弓不同程度塌陷、跟骨外翻、前足外展等扁平足表现；少数患者胫后肌腱走行处可伴压痛。患足X线可显示副舟骨存在（图2），三维CT可进一步了解空间结构，MRI检查可见胫后肌腱充血、水肿等。本组病例术前采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准进行评分，结果均为差，平均（45.8±6.4）分。均经半年以上膏药外敷、穿戴矫形鞋垫等保守治疗无效后，行改良Kidner手术。

1.2 术前处理 患肢休息制动，勿过度活动，间断行直腿抬高等功能锻炼，予非甾体抗炎药等行相关对症治疗。

1.3 手术方法 全麻或腰麻后，患者取仰卧位，大腿根部使用止血带，常规消毒铺巾。于内踝尖前下方约2cm处，以副舟骨突出部为中心作长约4cm足内侧弧形切口，逐层切开并分离皮肤、皮下组织、筋膜，充分显露副舟骨，明确胫后肌腱的骨性止点。术中见患者胫后肌腱止于副舟骨上，大部分患者舟骨与副舟骨间隙明显。清理胫后肌腱止点周围炎性病灶，把止于副舟骨上的胫后肌腱锐性剥离，用咬骨钳或骨刀完整去除副舟骨（图3），用咬骨钳和磨钻修整去除副舟骨后的舟骨内侧突起部分，使其创缘得以新鲜化处理。把胫后肌腱转位于足舟骨跖内侧后，用施乐辉4.00mm带线缝合锚钉编织缝合在舟骨上（图4），并使其胫后肌腱保持适当张力以维持足弓的稳定，常规冲洗伤口，依次缝合切口，伤口加压包扎后，石膏托固定患足。

1.4 术后处理 小腿石膏托固定于功能位（注意足弓的塑型）6周。术后第1日开始行直腿抬高等功能锻炼。术后6周后，拆除石膏托，在支具保护下开始逐渐部分负重；术后2个月可完全负重行走。

1.5 统计学处理 采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准，对患者手术前后情况分别评分，并将术前、术后评分结果进行配对资料t检验，应用SPSS13.0统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 前外观：副舟骨处突起并足弓低平Figure 1 Accessory navicular bone protrudes and flat arch

图2 前平片示：可见副舟骨）Figure 2 Preoperative radiograph shows：Vice navicular is visible

图3 切除的副舟骨Figure 3 Resected accessory navicular bone

2 结果

本组病例均无重要血管神经损伤、关节僵硬等并发症发生，术后随访25例，时间6～48个月，平均21.5个月，患者复查中足内侧疼痛症状均消失，术后患足正侧位片示缝合锚钉位置良好，未见脱落。应用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准，由术前平均（45.8±6.4）分提高至术后平均（85.7±5.7）分（P＜0.05）。

图4 术中：带线缝合锚钉植入舟骨中Figure 4 Intraoperative：With suture anchors implantes in the scaphoid

3 讨论

3.1 副舟骨分型 根据副舟骨形态、位置及与舟骨有无软骨结合分为3型：Ⅰ型为籽骨型或称胫外骨，为圆形、卵圆形，与舟骨完全分离，不形成关节面，也有人将其归入籽骨中，极少出现症状；Ⅱ型为圆帽型，多为帽状形、心形，通过软骨结合（透明软骨和／或致密纤维软骨）与舟骨构成微动关节，形成关节面，易于受到局部磨损、牵拉或剪力的损伤，所以Ⅱ型副舟骨容易引起副舟骨处疼痛等症状；Ⅲ型为舟骨角型 ，副舟骨与舟骨体已融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突。

3.2 痛性副舟骨的治疗 痛性副舟骨又称为痛性副舟骨综合症或副舟骨疼痛综合症。其治疗方式繁多，但总的来说可分为保守治疗和手术治疗。对痛性副舟骨患者一般先采取保守治疗，其主要治疗措施：①注意生活方式：如避免过度负重、剧烈运动，更换舒适宽松的鞋子等。②功能锻炼：如第二至五足趾屈肌等长收缩锻炼，足趾抓毛巾锻炼等功能锻炼。③物理治疗：局部按摩理疗，合并扁平足的可穿戴矫形鞋垫等。④患肢支具等固定制动，以减轻因局部摩擦突出的副舟骨所致的损伤。⑤消炎止痛等口服药或外用药。⑥封闭治疗：即局部注射激素和局麻药。但长时间注射可影响胫后肌腱，并可诱发其出现功能不全，甚至断裂［2，3］。⑦中药熏洗、针灸等中医药治疗。

对保守治疗6个月以上且效果不理想、症状顽固的患者，应行手术治疗。其手术方式很多，主要包括Kidner手术及改良Kidner手术、单纯切除及改良单纯副舟骨切除术、经皮钻孔术、融合内固定术等。张存等对痛性副舟骨手术方式的选择做了如下总结：若患者合并有扁平足可行Kidner手术或改良Kidner手术 ；若患者无扁平足且足副舟骨骨块较小者，可行单纯切除或改良单纯副舟骨切除术，副舟骨骨块较大者，根据足拇趾近节趾骨关节是否成熟，可行融合内固定术或经皮钻孔术［4］。副舟骨源性平足症手术方法主要有Kidner手术（即副舟骨切除后重建胫后肌腱）、副舟骨切除结合畸形矫正术、切开复位内固定术和关节融合术等［5］。

3.3 改良Kidner手术特点 Kidner手术是将转位的胫后肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点，或者把缝线穿过在舟骨中央钻出的骨孔，并在背侧打结固定肌腱［6］。而对Kidner手术方式的改良包括：①将胫后肌腱于足舟骨背内侧部分剥离后向跖内侧翻转缝合，以加强跟舟跖侧韧带。②采用Dexon合成可吸收线将胫后肌腱从背内侧面向跖内侧转位后与足舟骨缝合。③胫后肌腱转位于足舟骨跖内侧后，用铆钉或肌腱螺钉将胫后肌腱固定于足舟骨［4］。本手术属于第三种。Kidner手术可以恢复胫后肌腱解剖结构，但行骨隧道重建对舟骨破坏较大［7］。我们使用的是4.00mm带线缝合锚钉，将胫后肌腱固定在舟骨底部，不在舟骨上打通骨髓道，对舟骨等结构破坏小，带线锚钉可以把胫后肌腱牢固的固定在舟骨跖内侧上，还可以使转位肌腱与新鲜化处理的舟骨表面有良好接触，使舟骨与肌腱得到更好的愈合。本手术还可避免转位的胫后肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点时张力过高、固定不牢等情况。与副舟骨切除结合畸形矫正术和关节融合术相比，本手术创伤小，没有对正常骨质造成较大破坏，缩短手术时间，术后可早期行功能锻炼，可减少术后关节僵硬，关节肿胀等并发症。当副舟骨存在时，胫后肌腱在足舟骨的附着点移向内侧，足内侧纵弓的拉力受到影响，易发生足内翻、劳损及平足［8］。改良Kidner手术既切除了副舟骨，解决了由副舟骨所引发的副舟骨处疼痛，又重建胫后肌腱，可以改善由胫后肌腱止点异常等原因而致的扁平足症状，并且可以延缓扁平足的进一步发展。

4 结论

改良Kidner手术在治疗痛性副舟骨中创伤小，并发症少，临床疗效较好，尤其适用于合并有扁平足的痛性副舟骨患者。

［1］丁 帅，彭 昊，方洪松，等.改良Kidner手术治疗先天性副舟骨34例远期疗效分析［J］.Chinese J Trad Med Traum ＆Orthop，2010，18（6）32－33.

［2］Leonard ZC，Fortin PT.Adolescent accessory nevicular［J］.Foot Ankle Clin，2010，15（2）：337－347.

［3］Shiroshita T，Fukubayashi T.Comparison of towel—gathering exercise and toe exercises for the painful accessory navicular［J］.J Phys Ther Sci，2011，23（3）：455－458.

［4］张 存，俞光荣.痛性足副舟骨诊断和治疗进展［J］.国际骨科学杂志，2011，6（32）：360－363.

［5］唐康来，周建波，杨会峰，等.三关节截骨矫形融合治疗II B和III期成年人获得性平足症［J］.中华医学杂志，2010，90（33）：2313－2316.

［6］王岩译.坎贝尔骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2009：3605.

［7］曹洪辉，唐康来，邓银栓.副舟骨切除结合胫后肌腱止点前置重建治疗副舟骨源性平足症［J］.中国修复重建外科杂志，2012，6（26）：686－689.

［8］池雷霆，李 程，张 东，等.单纯副舟骨切除术治疗足副舟骨疼痛综合征［J］.中国骨伤，2009，22（12）：933－934.