前路与后路重建内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折的疗效研究＊

欧阳冰，苏建成，曾月东，包 杰

（深圳市第九人民医院脊柱外科，广东 深圳 518100）

对于陈旧性胸腰椎骨折病例，后期出现的后凸畸形往往会由于椎管前方后移的骨块压迫神经根或脊髓而致患者出现临床相关症状。对于这类患者的治疗，非手术保守治疗方式往往无效，而手术治疗则可通过椎管减压、矫正畸形而实现解除神经压迫和和重建脊柱稳定性目的。在陈旧性胸腰椎骨折的手术治疗中，可供选择的入路方式包括前路，后路以及前后联合入路等，对于最佳的手术入路方式选择目前尚无统一的标准［1～7］。本文将通过回顾相关病例，比较前路减压重建与后路减压椎弓根内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折的临床效果，以期为相关病例的手术方式选择提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年5月～2012年6月间因陈旧性胸腰椎骨折在我院骨科接受截骨矫形手术治疗的患者资料。根据手术入路方式不同，将病例分为前侧入路组和后侧入路组。病例纳入标准：患者术前均存在不同程度的腰背疼痛及神经功能损害症状；视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分≥5；单一椎体受累；手术治疗后随访时间超过1年者。排除标准：病理性陈旧椎体压缩骨折病例；随访数据不完整；存在脊柱退变性关节炎性疼痛者；严重骨质疏松病例。共有28例患者纳入研究，其中前侧入路组15例，后侧入路组13例。两组病例在性别、年龄、损伤至手术的平均时间、骨折损伤节段以及美国脊柱损伤学会（A－merican Spinal Injury Association，ASIA）运动神经评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的人口学资料比较（n，）Table 1 The general data

表1 两组患者的人口学资料比较（n，）Table 1 The general data

组别 n 年龄（岁） 性别（男／女） 病程（年） 损伤节段（T11／T12／L1／L2）ASIA运动神经评分（分）前侧入路组 15 42.2±6.2 11／4 3.2±1.1 2／5／5／3 32.2±7.4后侧入路组 13 40.9±7.1 10／3 3.0±1.5 1／6／4／2 33.1±6.9 t／χ2 0.117 0.048 0.406 0.359 0.331 P 0.908 0.827 0.688 0.549 0.743

1.2 手术方法 手术在全麻下实施。前侧入路组病例经侧前方腹膜后实施病椎次全切除、椎管减压手术，术中将病椎切下的骨质制成颗粒状后填充于钛网中进行病椎次全切除后的脊柱高度重建，之后采用前路钉棒固定系统对伤椎上下椎体进行固定。患者术后1周佩戴支具下床活动，6个月内禁止进行体育运动和体力劳动。后侧入路组病例采用标准脊柱后正中入路实施手术，首先于伤椎上下相邻各2个脊椎置入椎弓根螺钉，之后进行椎板切除减压及椎间孔切开。然后将病椎横突和相应肋骨切除以显露椎弓根侧壁，细致地切除病椎侧壁直至经充分触及椎体前面，直视下切除椎弓根及一侧部分椎体，保留硬膜外椎体后壁边缘。通过后侧钉棒系统牵开重建正常脊柱对线，完成楔形截骨闭合。患者术后处理方式与前侧入路组相同。

1.3 评估方法 采集术中失血量、手术时间、手术并发症等围手术期数据。采用Frankel分级，ASIA运动神经评分评定患者术后的神经功能恢复情况。随访中在侧位X线片上通常测量后凸角度 （即Cobb角）评价脊柱节段性后凸情况，Cobb角测量方法为伤椎上位相邻椎体的上缘与下位相邻椎体下缘延长线的交角。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计处理。计量数据以表示，计数资料以率表示。采用Student t检验或χ2检验进行组间比较；检验水准：α＝0.05。

2 结果

2.1 围手术期数据 在围手术期内，两组所有患者均未见腹部脏器损伤，切口或泌尿系感染，深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。在手术时间、术中失血量、呼吸道感染以及肋间神经痛发生率等方面，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；在术中血气胸、术后腹胀以及便秘发生率等方面，组间差异有统计学意义（P＜0.05），前侧入路组显著高于后侧入路组，见表2。

表2 两组患者围手术期比较（n，）Table 2 Indexes of operation

表2 两组患者围手术期比较（n，）Table 2 Indexes of operation

呼吸道感染 肋间神经痛 术中血气胸 术后腹胀 术后便秘前侧入路组组别 n 手术时间（min） 术中失血量（ml）15 189.9±39.1 799.6±201.2 1 2 6 8 9后侧入路组 13 192.1±37.8 805.2±196.9 1 1 1 2 3 t／χ2 0.151 0.074 0.011 1.232 3.877 4.368 3.877 P 0.881 0.941 0.916 0.630 0.049 0.036 0.049

2.2 神经功能评价结果 两组病例均获得至少1年的临床及影像学随访，无失随访病例，前侧入路组与后侧入路组的平均随访时间分别为（26.2±3.2）个月和（25.9±3.5）个月，组间随访时间差异无统计学意义（t＝0.237，P＝0.815）。在末次随访中发现，所有患者的腰背疼痛及神经功能损害症状均得以明显改善，两组平均ASIA运动神经评分均较术前显著提高，见表3；在末次随访的ASIA运动神经评分及其改善评分方面，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。Frankel分级较术前获得1或2级的恢复，见表4。

表3 两组患者的ASIA运动神经评分比较Table 3 ASIA score of motor nerve

表4 两组患者的Frankel分级恢复情况Table 4 Frankel clasification

2.3 影像学评估数据 在末次随访时，经胸腰椎X线片评估，所有病例无假关节形成，内固定失败或内置物松动、移位等情况出现，手术干预节段均获得坚强骨性融合。两组术前的Cobb角无显著差异（P＞0.05），但术后第3天及末次随访的Cobb角组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），前侧组显著大于后侧组，见表5。

表5 两组患者的Cobb角测量结果比较（）Table 5 Cobb angle

表5 两组患者的Cobb角测量结果比较（）Table 5 Cobb angle

天 末次随访前侧入路组组别 n 术前 术后第315 28.6±5.118.2±2.919.1±3.2后侧入路组 13 28.2±4.9 5.1±2.4 5.9±2.7 t 0.211 12.895 11.691 P 0.835 0.000 0.000

3 讨论

大约90%的脊柱骨折发生于胸腰椎区［8］。对于无神经损害症状的胸腰椎骨折，如不恰当地采用非手术治疗可导致伤椎出现进行性坍陷及脊柱后凸畸形，进而使患者逐渐出现神经损害症状。多数学者认为［5，6，9］，对于存在神经损害症状的陈旧性胸腰椎骨折病例应用采用手术治疗，但手术的入路方式尚有争议。部分学者认为前路减压重建手术效果更佳［1］，但也有研究发现后路减压椎弓根固定可通过坚强的固定有效防止脊柱后凸畸形的发生［6］，因此认为后路手术的效果优于前路［10］。

多项研究表明［1～3］，陈旧性胸腰椎骨折采用前路减压重建手术治疗的效果良好，术后患者的神经症状可得以显著缓解，而后路间接减压手术由于术中显露程度的限制会导致椎管减压不充分，因此认为前路手术的效果优于后路手术。然而另有研究认为［11］，尽管前路钢板固定重建手术可实现良好的椎管减压和坚强的椎间融合，但其手术风险相对高于后路手术，因此前路技术的并发症问题同样受到关注［11，12］，前路手术由于对胸腹部的干预往往会导致患者术后出现肺活量降低，腹胀等问题，另外由于前路手术的固定强度劣于椎弓根固定，因此患者远期发生脊柱矢状位对线丢失的机率较高。由此，一些学者尝试采用后路对病椎中柱切除实现椎管直接减压，另外通过闭式截骨可达到矫正后凸畸形的目的［4～7］。在本研究中，两组病例的术前及末次随访的ASIA运动神经评分无显著差别，表明前路和后路的减压效果是相当的，后路手术同样可实现椎管的充分减压。

在本研究中，采用前路手术的患者其术中血气胸发生率，腹胀及便秘发生率以及侧位Cobb等评估结果均较后路手术为差，但在神经功能恢复（Frankel分级和ASIA运动神经评分），手术时间以及术中出血量等方面，两种入路病例的结果相当，表明前路与后路手术对于改善患者神经功能的效果无显著差别，手术操作的复杂程度二者也基本相当，但后路手术对于后凸畸形矫正以及脊柱的矢状位对线重建效果更佳，对于后凸畸形矫正后的维持效果也优于前路手术。另外，后路手术由于对腹部及胸部脏器的干扰较小，因此患者术后发生肺活量降低及腹胀、便秘等腹部并发症的机率也显著低于前路手术病例［12］。

4 结论与启示

前路手术很难实现对后凸畸形的彻底矫正，特别是陈旧骨折病例中后凸畸形较为严重和骨质硬化明显的病例。尽管后路手术切除椎板后可导致脊柱的稳定性降低，但椎弓根固定可重建脊柱的三柱稳定，后期椎间融合后脊柱的稳定性可得以有效维持。另外，当患者存在椎管前方压迫同时伴有后方压迫时，单纯前路手术的应用将会受到限制。因此，可通过前后联合入路对这类患者实施手术治疗［13，14］。但手术创伤必然加大，手术时间也大为延长。而采用后路手术可同时解除椎管的前、后方压迫，且不会显著增加手术的创伤和手术时间，手术的复杂程度也低于前后联合入路方式［15］。本研究的样本量较小，随访时间也相对较短。因此，要想明确前路与后路减压内固定手术治疗陈旧性胸腰椎骨折的长期效果及更多的并发症发生水平差异，尚需进一步前瞻性随机对照研究或大样本长期随访研究的证实。

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