倍频532 nm激光治疗白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后的糖尿病视网膜病变

孙美奇

倍频532 nm激光治疗白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后的糖尿病视网膜病变

孙美奇

目的 探讨白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后糖尿病视网膜病变(DR)倍频532 nm激光治疗的近、远期效果和光凝治疗时机及影响因素。方法 对123例150眼行白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后的糖尿病视网膜病变患者在眼底荧光血管造影(FFA)指导下予以倍频532 nm激光光凝治疗。结果 光凝治疗后123例(150眼)术后随访均满1年, 其中视力提高42眼(28%)；视力不变90眼(60%)；视力下降18眼(12%), 总有效率为88%。结论 白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后伴有DR的患者及时检查FFA, 如发现激光光凝指征应及时行倍频532 nm激光光凝治疗,将减缓DR的发展, 降低视力丧失的风险, 对稳定视力, 提高患者生活质量有重要意义。FFA 是进行正确有效激光重要参考依据。

超声乳化白内障;糖尿病视网膜病变; 倍频532 nm激光

糖尿病患者主要致盲原因是白内障和糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR) , DR是糖尿病常见的眼部并发症, 给患者视力造成严重损害。有效和及时地激光治疗是延缓其发展的关键, 然而DR的患者又多合并有白内障,从而影响对DR的治疗效果。现将本院近3年行超声乳化白内障摘除并人工晶状体植入术后伴DR的病例, 行倍频532 nm激光光凝治疗, 对其效果和治疗时机及影响因素进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术后, 有DR的患者123例(150眼), 糖尿病病程5～20年,其中男66例, 女57例, 年龄35～73岁, 平均年龄54岁。所有患者在内科医生指导下控制血糖。

1.2 方法 所有患者均在术后第1天常规检查眼底, 术后2～3周行眼底荧光血管造影(FFA)确诊是否需激光治疗及激光治疗方式, 术后3周～1个月开始行激光治疗。本院倍频532 nm Nd：YAG固体激光器行光凝治疗。非增生性糖尿病视网膜病变(nonprolliferative diabetic retinopathy, NPDR) 94眼, 其中增生前糖尿病视网膜病变(preproliferative diabetic retinopathy , PPDR)73眼。增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR)56眼。PPDR, PDR均行全视网膜光凝(PRP)治疗, 分3～4次完成,间隔5～7 d光凝1次。用三面镜或全视网膜镜先作颞下象限,然后依次作鼻下、颞上和鼻上象限, 先作下方光凝可以避免新生血管突发出血造成的遮挡视网膜而不能做激光。在视盘周围1～1.5 PD范围内和黄斑拱环内不作光凝。PPDR做1000激光点左右, PDR做1200～1500激光点左右。PPDR及PDR伴黄斑水肿的行PRP治疗前, 先处理黄斑, 注意确准中心凹的位置, 以免误伤。

1.3 激光参数 PRP：能量250～350 mW光斑直径后极200 μm,中周部300 μm, 时间0.2～0.35 s, 光斑间隙1～1.5个光斑直径, 光斑中心呈明显灰白色反应为宜, 每次光斑数300～500点。对黄斑水肿者激光治疗方法：黄斑局部水肿即采用灶性光凝法, 黄斑区弥漫性水肿及囊性水肿即行格栅样光凝。光凝参数：光凝直径100～200 μm, 邻近中心凹附近用100 μm, 其周围用200 μm, 时间0.1～0.2 s, 黄斑水肿严重者延长曝光时间。能量100～150 mW。光凝后3个月复查FFA及OCT 观察新生血管是否消退和无灌注区残留范围以及黄斑水肿消退情况 , 必要时补作光凝。

1.4 疗效判定标准 光凝后视力等于或高于白内障术后的矫正视力, 末次复诊原有的新生血管减少或消退, 无新的新生血管出现, 无灌注区部分或全部消失者, 眼底黄斑水肿减轻或吸收者为治疗有效, 反之视为无效。

2 结果

2.1 视力 光凝治疗123例(150眼)术后随访满1年, 其中视力提高42眼(28%)中均为NPDR(含PPDR 30眼)；视力不变90眼(60%)中NPDR 52眼(含PPDR 43眼), PDR 38眼；视力下降18眼(12%)中均为PDR。总有效率88%。

2.2 FFA及OCT检查结果 光凝3个月后FFA复查示光凝斑清晰可见, 荧光渗漏减轻或消失 , 新生血管萎缩, 其中黄斑水肿减轻119眼, 不变18眼, 未见黄斑水肿加重。对新生血管未退和尚存较大区域无灌注区的46眼进行追加光凝。

3 讨论

激光光凝是治疗糖尿病视网膜病变有效的方法, 在DR的不同阶段应选择不同的激光方法, 提高激光治疗效果的关键是把握治疗时机, 选择合理的光凝方法, 只要早期发现, 及时治疗, 就可以改善和稳定病情。临床中常见糖尿病患者合并有白内障。据报道如果视网膜病变需要光凝,而晶状体情况允许, 那么术前应尽可能完成光凝, 因白内障摘除术后, 血视网膜屏障的破坏或炎症刺激会加重DR,若存在光凝不足, 术后切口愈合情况允许时尽快补充, 术前因白内障无法进行光凝, 术后应尽早进行视网膜光凝。这样可以显著减少术后糖尿病性视网膜病变进展［1］。本组病例应用超声乳化术切口小, 对血-房水屏障破坏小, 术后炎症反应轻, 术后1个月眼部情况相对稳定, 开始行激光治疗, 3个月内完成视网膜病变激光治疗。本组经治激光治疗后, 视力提高42眼(28%), 视力不变90眼(60%),视力下降18眼(12%), 总有效率88%。治疗中体会到, 激光治疗效果还受到以下因素影响：①术后炎症反应的控制：糖尿病性白内障术后炎症反应相对较重, 甚至虹膜后粘连造成瞳孔难以散大, 瞳孔是否能够散大将直接影响光凝的范围。本院糖尿病性白内障术后常规每晚使用复方托比卡胺滴眼, 效果好, 有助术后炎症控制；②术中植入人工晶状体直径的大小：大光学直径的人工晶状体可以减小激光治疗的光学盲区, 方便术后的激光治疗；③白内障手术中撕囊的大小：前囊膜混浊术后1个月内即可发生, 3个月到达高峰［2］。撕囊口与人工晶状体之间形成的机化, 影响术后可观察到眼底的范围, 故撕囊使前囊膜边缘刚覆盖人工晶体为好, 有利于术后追加视网膜激光治疗；④人工晶体对激光有较高的通透率和更低的散射, 术后屈光间质清晰, 光凝时能量应适当降低, 减少不良反应发生［3］；⑤对伴有黄斑水肿的治疗, 作PRP前应采用局部或格栅光凝治疗黄斑水肿, 以降低视力下降风险［4］。近年来应用抗VEGF的药物如Ranibizumab玻璃体注射和同时或延时格栅光凝治疗糖尿病黄斑水肿比单独光凝有更好的疗效［5］。由于条件所限, 本组病例未使用抗VEGF治疗；⑥倍频532 nm激光波长比氪黄激光短, 对玻璃体混浊程度明显眼激光穿透力不及后者, 影响治疗效果, 有一定局限性, 是本组病例不足之处。

总之, 白内障人工晶状体植入术后伴DR的患者, 应尽早行FFA 检查, 如有光凝指征, 应及时进行激光光凝治疗,选择合理的光凝方法, 将减缓DR的发展, 降低视力丧失的风险, 提高患者生活质量有重要意义。

［1］ 姚克.复杂病例白内障手术学.北京：北京科学技术出版社, 2004:84.

［2］ 张振平.人工晶体屈光手术学.北京：人民卫生出版社, 2009: 280.

［3］ 张惠荣.眼微循环及相关疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1993:145, 150.

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