浆细胞性乳腺炎分期诊治方法的探讨

朱 娓，范跃祖

1.徐汇区大华医院普通外科，上海 200237 2.同济大学附属同济医院普通外科，上海 200065

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一种非哺乳期的乳腺炎症，以导管扩张、浆细胞浸润为特征的慢性无菌性乳腺炎症。其发病机制是由于导管内脂肪性物质积聚、外渗，引起导管周围组织的化学性和免疫性反应。浆细胞性乳腺炎的临床表现复杂多变，易误诊为导管内乳头状瘤、急性乳腺炎、乳腺结核等，尤其常与乳腺癌混淆。近年来，浆细胞性乳腺炎的发病率呈上升趋势，我们对浆细胞性乳腺炎的发病机理和诊断方法有了新的认识，误诊率明显降低，但确切的治疗方法仍有待研究。现对我院2006年9月-2013年6月诊治的92例浆细胞性乳腺炎病例进行回顾性分析，探讨不同临床分期浆细胞性乳腺炎的诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

92例浆细胞性乳腺炎患者，均为女性，年龄23～55岁，平均42.5岁。其中，未婚9例，已婚已育64例，已婚未育19例。单侧乳房83例，双侧9例。病程6 d～1年。就诊时有手术史者6例，其中4例1次手术史，2例2次手术史。伴有发热21例。

1.2 临床表现与分期判断

根据临床表现，将病例分为4种类型。（1）单纯乳头溢液型16例，其中透明液体4例，淡黄色浆液性8例，脓液样2例，淡血性2例。（2）乳房肿块型56例，占60.9%。其中单侧49例，双侧7例；炎性肿块31例，无痛性肿块25例。（3）脓肿形成14例。（4）瘘管形成6例。92例病例有乳头内陷史21例，乳头发育不良10例。

1.3 临床诊断

根据临床表现，结合B超、钼靶摄片及乳头溢液涂片细胞学检查作出初步诊断，石蜡病理诊断是确诊的依据。B超多见乳腺内囊性或不均质的低回声团块，结节内回声不均匀，边界欠清，形态不规则，无包膜，钙化较少见，导管呈囊性扩张，可伴有腋下淋巴结肿大。钼靶摄片多见乳晕周围及中央区腺体内密度不均的肿块，周围可有假毛刺征。乳头溢液涂片可用于初步排除乳腺癌。

1.4 分期治疗方法

16例单纯乳头溢液，首先采用导管冲洗疗法，选用生理盐水、庆大霉素、甲硝唑和地塞米松等，以2 ml注射器，针头磨平去尖，缓慢插入溢液乳孔约0.5～1.0 cm，抽净导管内液体后，再反复冲洗病变导管。其中10例治愈，6例病情反复，遂行手术治疗，取亚甲蓝由溢液乳管内注入，切开局部乳晕组织，寻找到病灶及病变导管，分离病变导管，切除乳管及周围部分腺体，创面进行一期缝合，术后伤口愈合，未复发。16例病例均辅以中药外敷和内服治疗。

56例乳房肿块型中，31例炎性肿块初期予口服地塞米松，剂量从4.5 mg/d逐步减量，总疗程不超过2周。同时口服甲硝唑0.4 g，2次/日，疗程为1周。14例炎症得到有效控制，肿块消失。17例病情缓解，肿块缩小，3月后行乳腺区段切除术。25例无痛性肿块行乳腺肿块连同周围部分正常组织切除，创面一期缝合，术后伤口愈合。

14例脓肿形成病例中，4例脓腔直径≤3 cm者行B超引导下穿刺引流出脓液，再予庆大霉素、生理盐水反复冲洗，3～5次后病灶愈合。7例3 cm＜脓腔直径≤5 cm者行脓腔置管引流术，经B超定位将引流导管放置于脓腔最低处，每日3次庆大霉素、生理盐水冲洗脓腔，直至引流管无引流液，B超显示残腔闭合，拔除引流管。3例脓腔直径＞5 cm者行脓肿切开引流术，术后每日换药，NS冲洗脓腔，凡士林纱布填塞，直至创面愈合。

6例瘘管形成病例均行手术治疗。在急性炎症得到控制后，瘘管分泌物减少时，行瘘管及周围病变组织完整切除术，手术要求切除瘘管及全部病灶。

2 结果

本组92例病例根据不同临床分期，通过分期治疗方法，最终取得满意的疗效。全部病例随访1年，均无复发，治疗结果见表1。

3 讨论

浆细胞性乳腺炎多见于30～40岁非哺乳期妇女，病因尚不明确，可能与乳头发育不良、乳管内脂质分泌物积聚、乳管狭窄闭塞等原因有关。研究表明，细胞间黏附分子ICAM-1在浆细胞性乳腺炎炎症过程中发挥着重要作用，通过浆细胞和淋巴细胞的聚集、外渗，导致炎性细胞持续积聚于导管上皮细胞周围［1］。Yu等［2］也通过动物模型证实了脂质物质能够导致浆细胞性乳腺炎的发生。Ming等［3］认为乳头内陷可能是女性浆细胞性乳腺炎的主要原因。本病的临床过程分为3期［4］：（1)急性期，约2周，与急性乳腺炎临床表现相似；（2）亚急性期，约3周，急性炎性症状消失，炎症局限，出现乳房肿块，组织黏连；（3）慢性期，疾病迁延不愈，乳房形成瘘管或窦道，甚至导致乳房变形，病程数月至数年。

表1 浆细胞性乳腺炎分期诊治结果Table 1 Results of diagnosis and treatment of plasma cell mastitis in installments

由于临床表现多变，笔者根据疾病的不同临床阶段采取不同的治疗方法，即分期治疗方法，对于提高本病的治愈率至关重要。本病的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。单纯乳头溢液期及炎性肿块期可予口服药物及中医中药等非手术疗法。马祥君等［5］在浆细胞性乳腺炎急性期采用联合口服地塞米松和甲硝唑，取得显著效果。对于乳头溢液反复发作者，亦可采取手术疗法。无痛性肿块行腺叶区段切除或腺叶象限切除，手术要求切除所有病变腺叶直至正常组织，但切除正常组织的范围尚无定论。脓肿形成期按脓腔大小可行穿刺引流、穿刺置管引流和切开引流，术后通过冲洗、换药和抗炎治疗，直至伤口愈合。如果炎症未得到有效控制，引流不通畅，术后伤口难以愈合，易形成瘘管。当瘘管形成时，应先控制炎症，当炎症得到控制，瘘管分泌物减少时，可进一步行手术治疗，手术范围要求彻底切除瘘管及所有病变组织。根据临床分期，选择正确的治疗方案是治疗的关键。尽管手术是浆细胞性乳腺炎治疗的关键［6］，但是在疾病初期和急性炎症期，可采用非手术疗法。因此正确把握浆细胞性乳腺炎的临床分期，选择相应的治疗方法，把握手术的方式、时机，是提高本病治愈率，减少复发率的重点。

总之，临床上对浆细胞性乳腺炎的发病原因和病理机制尚未完全认识，诊治方法缺乏系统化和规范化。只有真正了解浆细胞性乳腺炎的发生发展过程，掌握浆细胞性乳腺炎的临床分期，建立起规范化的诊治方案，才能使浆细胞性乳腺炎的诊治效果进一步提高。

[1]Dong Y，Yu JJ，Shibahara Y，etal.Intercellular adhesion molecule 1/2 and E-selectin in Plasms cell mastitis:immunohisto chemical study of 35 cases［J］.Hum Pathol，2014，45(3):606-610.

[2]Yu JJ，Bao SL，Yu SL，etal.Mouse modle of plasma cell mastitis［J］.Transl Med，2012，19(10)：11.

[3]Ming J，Meng G，Yuan Q，etal.Clinical characteristics and surgical modality of plasma cell mastitis:analysis of 91 cases［J］.Am Surg，2013，79(1):54-60.

[4]耿翠芝，吴祥德.浆细胞性乳腺炎的诊断与治疗［J］.临床外科杂志，2007，15（6）：376-377.

[5]马祥君，汪洁，高雅军，等.应用地塞米松和甲硝唑治疗急性期浆细胞性乳腺炎的疗效观察［J/CD］.中华乳腺病杂志，2008，2（1）：110-111.

[6]杨剑敏，王欣，张安泰，等.导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的临床鉴别与处理［J/CD］.中华乳腺病杂志，2011，5（3）：306-312.