腹腔镜胆管损伤的外科处理

范跃祖

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

腹腔镜胆管损伤(Laparoscopic bile duct injury)是指在腹腔镜手术如腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）过程中意外造成的肝外胆管的直接损伤以及与该手术或手术相关因素如胆管血供障碍、胆漏、炎症、瘢痕狭窄引起的术后胆管损伤性狭窄；该损伤是肝胆外科的常见并发症和导致肝胆外科医疗纠纷的主要问题之一。如何有效预防和治疗腹腔镜胆管损伤，是肝胆外科医师应重视的问题。

1 胆管损伤原因

1.1 手术导致胆管损伤

临床上常见的由手术导致的胆管损伤、狭窄包括腹部手术如胆囊切除术和/或胆总管探查术、胆肠吻合、肝切除、门腔分流、胰腺手术、胃切除、肝移植和内镜或经皮胆道置管；其中，胆囊切除术和/或胆总管探查术占92%～93.6%。

1.2 腹腔镜胆管损伤

临床上常见的腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤有将胆总管误认为胆囊管和技术性因素。前者包括将正常胆总管误认为胆囊管和将变异的右副肝管误认为胆囊管；后者包括未能牢靠结扎胆囊管、剥离胆囊壁时进入肝床、电凝切除或止血时造成胆管损伤、过度牵拉向肝总管隆突的胆囊管、夹闭止血时造成损伤和不适当的胆管探查。

1.3 其他因素

其他因素包括：⑴生理因素：病人肥胖，局部解剖关系不易辨认；⑵解剖因素：①胆道解剖变异：右肝管异常汇合，如右副肝管、胆囊管异常汇入肝外胆管②肝动脉、门静脉异常分支/走行。⑶病理因素：①胆囊及邻近组织炎症水肿、黏连萎缩、内瘘等；②再次或多次手术，局部黏连严重；③穿透/膑胝十二指肠球部溃疡使肝胆管、胆囊解剖关系难以辨认。⑷技术因素：①过分自信、病情误判；②手术技术不规范，操作失误；③术后疏于管理等。

2 腹腔镜胆管损伤类型

常见的胆管损伤狭窄类型有Bismuth胆管损伤狭窄类型（见图1），包括A（或Ⅰ）型、B（或Ⅱ）型、C（或Ⅲ）型、D（或Ⅳ）型、E（或Ⅴ）型[1]。腹腔镜胆管损伤类型则分为A、B、C、D、E（E1、E2、E3、E4、E5）型[2]（见图2）。

3 诊断

腹腔镜胆管损伤的及时诊断对其并发症的防治、损伤的修复和病人的早日康复是极其重要的。临床上一般根据如下病史、症状、体征、检查对腹腔镜胆管损伤做出诊断。

3.1 病史

腹腔镜胆囊切除术、胆道或上腹手术（外伤）史，或反复发作胆管炎史。

3.2 症状

①术中发现胆汁漏出；②LC胆囊切除标本解剖后，胆囊管处有二个开口或喇叭形开口；③术后引流口或腹腔引流管溢/引出大量胆汁；④术后24 h出现腹胀痛、阻黄、高热；或术后早期无症状但数周至数年后有间歇性腹痛、发热、黄疸等，甚或胆汁性肝硬化、胆管炎、急性重症胆管炎（ACST）等。

3.3 体征

①胆汁腹膜炎体征；②梗阻性黄疸；③腹腔引流管有大量胆汁引出。

3.4 检查

①术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢；②B超显示狭窄近端胆管扩张、或/和结石声像图；③术后经T管胆道造影、ERCP/MRCP、CT显示损伤狭窄部位、形态及范围。

3.5 诊断注意事项

在做出腹腔镜胆管损伤诊断时，应注意以下3方面的问题。

图1 Bismuth胆管损伤狭窄分型Fig.1 Classification of laparoscopic biliary injuresand strictures

图2 腹腔镜胆管损伤分型Fig.2 Classification of laparoscopic biliary injures

⑴术中胆道损伤的及时发现和处理：包括①关腹前详细辨认肝外胆道的解剖结构与毗邻关系；检查胆囊床有无胆汁渗漏，肝管、肝外胆管有无撕裂或割破，并及时处理；②无论是开腹胆囊切除还是LC术，手术后应养成及时解剖胆囊标本的习惯，一旦发现胆囊管处有2个开口或喇叭形开口，应立即进行处理；③术中胆道造影有助于复杂困难的胆囊切除术中了解肝外胆管的通畅情况和有无渗漏；④复杂肝外伤急诊手术时，注意肝裂伤、断面和肝门部胆管处损伤。对肝断面胆管妥为缝扎，肝门大胆管损伤行修复重建，置管充分引流。

⑵术中未发现的胆道损伤或曾作二/多次手术病人，应强调：①问病史、查看手术和术后记录，了解原发病手术后的临床表现以及过去修复手术情况和术后过程；②全面检查，注意有无胆道外瘘、胆肠内瘘或胆管狭窄；③对近端胆管梗阻较重的病人，应全面了解肝功能。

⑶损伤后胆管狭窄诊断：应用B超、T管胆道造影、ERCP/MRCP、CT等检查，全面了解判断病变的部位、程度、胆管近端和肝内胆管情况以及是否并发结石等。

4 预防

腹腔镜胆管损伤是肝胆外科的常见并发症，一旦发生对病人的危害极大，甚至可导致持续拖延的医疗纠纷。因此，有效地避免和及时地预防腹腔镜胆管损伤极为重要。要做到这一点，作者认为应严格按照下列措施进行预防：

4.1 按医疗法律、诊疗常规办事，手术精益求精：①尊重病人生命健康权、知情同意权和隐私权，按上海市外科医疗诊疗常规办事；②严格掌握手术适应证，手术操作注意保护健康组织，反对单纯手术、为手术而手术、为练习技术而手术的错误行为和观点；③做手术力求“精益求精”，重视手术操作规范。

4.2 充分认识胆道损伤严重性，正确辨认肝外胆管、胆囊和胆囊三角区的正常解剖。

4.3 充分认识肝外胆管的解剖变异，钳夹离断胆囊管前确认胆囊管与肝、胆总管汇合关系和走行，密切注意如下胆囊管、肝胆管的走向和解剖变异：①胆囊管走向和变异（见图3）；②右肝管解剖变异如低位开口的右副肝管（见图4）；③副肝管、联合管、胆囊肝管（见图5～7）。

4.4 充分认识胆囊、胆管正常血供与变异，注意保护胆管滋养血管，以免引起术后缺血性狭窄。如在胆道手术或胆管修复手术分离显露胆管时，注意保护3点及9点钟的营养动脉，否则术后易因缺血致胆管纤维化狭窄。

4.5 常规经小网膜孔入路和Kocher切口探查，胆总管下端探查时用手双合诊，以免损及十二指肠后壁、胆总管和胰腺;或术中大出血时控制入肝血流止血，以免盲目缝扎误伤肝胆管。

4.6 手术过程中避免用电刀作电凝止血或组织分离时造成胆管热灼伤。

图3 胆囊管走向和变异Fig.3 The trend and variation of the cystic duct

图4 各种类型副肝管Fig.4 Types of accessory hepatic duct

图5 各种副肝管Fig.5 Accessory hepatic duct kinds

图6 联合管和右肝管汇入胆囊管Fig.6 Joint duct and right hepatic duct-cystic duct

图7 胆囊肝管Fig.7 Cystic-hepatic duct

4.7避免手术后胆汁渗漏、充分有效引流。

5 治疗

5.1 手术治疗原则

一旦明确诊断腹腔镜胆管损伤，采取及时、有效的外科治疗是及其关键的。外科手术治疗原则是：（1）明确损伤部位，修复损伤，预防狭窄；（2）重建管道通畅，恢复生理功能；（3）支撑引流。

5.2 针对不同胆管损伤的个体化外科治疗

针对胆管损伤的不同情况应采取针对性的个体化治疗。常见的腹腔镜胆管损伤的3种情况及其处理，包括：（1）术中当时发现的胆管损伤；（2）术后近期（出手术室～术后1周）发现的胆管损伤；（3）术后远期（＞1周）发现的胆管损伤。下面分别予以论述。

5.2.1 术中当时发现的胆管损伤的处理

⑴、胆管小裂伤(＜3 mm)：5/6-0可吸收线直接缝合修补——胆管修复术。

⑵、胆管部份损伤或较大裂伤：胆管修复术+T管支撑引流(≥半年)。

⑶、胆总管/肝总管横断伤但缺损不大：①近远端间距/张力不大：5/6-0可吸收线对端吻合+置管支撑引流(≥半年)；②近远端间距/张力较大：Knock切口切开+对端吻合+置管支撑引流(≥半年)。

⑷胆管损伤范围广、缺损大、对端吻合张力高或组织缺血：肝胆管空肠Roux-en-Y吻合；

⑸胆管损伤范围大而不宜行胆肠Roux-en-Y吻合：胆囊胆管以外组织如胃壁、空肠壁或圆韧带修复。

5.2.2 术后近期发现胆管损伤的处理

⑴肝外胆管被缝扎：①胆管结扎时间短，管壁血运尚正常：单纯拆除缝线；②胆汁渗漏，结扎时间长，管壁血运不佳较轻者：胆管探查+T管支撑引流(≥半年)；③胆汁渗漏+结扎时间较长+管壁血运不佳严重者：局部切除+对端吻合+置管支撑引流(≥半年)。

⑵胆管横断伤并结扎，术后出现梗阻性黄疸：术后3周胆管被动扩张后，行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合。

⑶右副肝管横断/开裂损伤：①十二指肠镜下胆管支撑引流+腹腔持续引流；②开腹右副肝管结扎+腹腔持续引流。

5.2.3 后期胆管损伤狭窄的处理

包括开腹手术治疗和十二指肠镜下或经皮肝穿刺胆管置管扩张+记忆合金支架支撑引流。

5.3 腹腔镜胆管损伤的手术治疗方法

5.3.1 手术基本步骤和要求

①显露近端胆管；②保护近端胆管血运，防止缺血性吻合口狭窄；③近端胆管按整形要求将狭窄以上相邻胆管切开作整形，连成一大开口，作为胆肠重建术吻合口的后壁；④肝胆管空肠吻合或胆肠重建要求无张力、黏膜对黏膜；⑤胆管狭窄修复的同时，取净结石、清除脓液；⑥支撑与引流。

5.3.2 近端胆管的显露方法

①沿T管及其瘘道向肝门、胆管分离；②沿胆外瘘分离，辨明胆管之开口，分离扩大，进行探查；③经肝右前叶脏面由浅人深、由外向内紧贴肝包膜分离，向内向前抵达肝十二指肠韧带的外缘、前缘并向上达肝横裂；④分离显露小网膜孔，能容食中指进入，探查确认肝固有动脉位置及走行；观察手术时留下的缝扎线结和肝总管瘢痕结节，以辨认损伤胆管所在；还观察有无肝动脉、门静脉在肝总管前横跨；⑤穿刺或术中B超定位近端胆管；⑥肝左内叶肿大时可切开肝门板后向肝门分离，以达到胆管的交叉部；⑦显露、利用左肝管。⑧对多次手术肝门黏连致密、肝左肿大、肝横裂无法显露者，用肝左内叶切开、肝左内叶楔形切除或肝正中裂劈开方法，以显露近端胆管。

5.3.3 腹腔镜胆管损伤的具体手术治疗方法

⑴胆管对端吻合术适应证：适于术中或术后早期发现的胆管损伤如胆总管被误扎、切断即刻，或缺损部分较短时。方法：修整或部分切除胆总管，充分游离胆管和十二指肠，将胆管上下端按显微外科要求（5-0可吸收线或6-0无损伤线间断或连续缝合修补）作胆管对端吻合，恢复胆道正常解剖关系。该方法符合生理要求，仅50%显效，但疗效并不优于胆肠吻合术。

⑵胆管修复术包括：①胆管自身修复，如胆总管自身修复：胆管部份损伤，局部3～6-0缝线缝合修复后，内置T管支撑。②胃壁或带蒂胃（小/大弯）壁瓣修复：胃壁修复有胃前壁覆盖修复和带蒂胃壁浆肌层修复胆总管壁部分缺损。③空肠壁或带蒂空肠瓣修复：空肠壁修复方法是Roux-en-Y空肠襻肠壁修复胆总管部分缺损，缝合缺口后缘，胆管内置经肝引流管；缝合完毕后，空肠将胆管缺损覆盖。带蒂空肠瓣修复：适于胆管损伤狭窄经胆道造影示狭窄以下胆管正常者，如肝外胆管Roux-en-Y空肠瓣修复。适应证：LC时胆管损伤及修复失败者，即高位肝胆管损伤但左右肝管汇合部完整；右副肝管损伤，如右后肝管低位开口与胆囊管汇接，胆囊结石行LC误将右副肝管切断。方法：将肝总管上端分离，切除损伤瘢痕组织，整形后与Roux-en-Y空肠袢作侧侧吻合修复，修复后胆管内置管引流。缺点是如胆管损伤瘢痕组织切除不彻底，吻合口不够大，仍会再狭窄。④带蒂胆囊肝胆管修复：多用于胆管部分损伤狭窄，或肝内外胆管无结石或清除者。

⑶胆总管十二指肠吻合术：如遇胆总管下端缺损较长、纤维化呈索条状，而胆总管上端能分离但行胆总管端端吻合有困难时，可充分分离十二指肠上段行胆总管十二指肠端侧或侧侧吻合术。缺点是易造成吻合口狭窄和胆道逆行感染，现已基本不用。

⑷肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术包括：

①肝胆管Roux-en-Y空肠吻合：多用于左肝管开口处狭窄。方法是分离、切开、探查左肝管开口损伤狭窄；切开狭窄及左肝管至胆总管并整形；左肝管胆总管后壁与Roux-en-Y空肠侧侧粘膜对粘膜吻合；T管置左右肝管支撑引流，间断缝合吻合口前壁，将T管另截洞引出。

②肝门部胆管（或整形）空肠Roux-en-Y吻合：适于切开狭窄、整形扩张的左右肝管前壁或二级肝管分支前壁后，将邻近肝胆管壁对拢缝合，在肝门或“亚肝门”形成一个新的扩大的弧/V形、Y形或花瓣形的肝胆管盆（肝胆管汇合部后壁或肝胆管后壁），其前壁缺损部份再与Roux-en-Y空肠袢缝合修复。

③肝部分切除+肝胆管（或整形）空肠Roux-en-Y吻合术：附加肝中裂分离、肝门中央肝切除、肝方叶切除后，进行高位肝胆管整形扩大肝胆管盆，再与Roux-en-Y空肠袢吻合。

④左肝管空肠Roux-en-Y吻合（Longmire术）适应证：胆管损伤狭窄因局部粘连或出血无法行手术修复而当左、右肝管仍通畅者。方法：将左外叶上下段肝管留1～2 cm，将其汇合部中隔剪开，整形缝合成喇叭状，再与Roux-en-Y空肠襻吻合，当显露左肝管有困难时可改用肝圆韧带径路作左外叶肝管显露和吻合。缺点是再狭窄。

⑸肝内胆管置管引流术包括：

①肝内胆管U形管引流术适应证：年迈体弱或肝功受损，不能耐受较大手术者；高位胆管狭窄合并严重化脓性梗阻性胆管炎；高位胆管狭窄行胆肠吻合后防吻合口再狭窄置管支撑。

②经腹壁肝内胆管空肠搭桥转流术：不能耐受较为彻底的胆道高位良性狭窄手术；不能切除的高位胆管癌和肝门部转移癌引起的高位胆管阻塞。

③体外肝内胆管空肠搭桥转流术：不能耐受较为彻底的胆道高位良性狭窄手术;不能切除的高位胆管癌和肝门部转移癌引起的高位胆管阻塞。

[1]Blumgart LH，Fong Y.Surgery of the Liver and Biliary Tract[M].3rd edition.New York:Harcourt Health Sciences，2002.

[2]Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，1995，180(1):101-125.