应用血栓弹力图评估ACS患者替格瑞洛与氯吡格雷抗血小板的疗效

王丽丽，李群，康林，李馨，郭晓宁，张涛

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高性心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。ACS最重要的病理生理机制是动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓形成，血小板聚集在ACS的发生、发展中起重要作用。因此，对于ACS患者，无论是否采取经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），双重抗血小板治疗均能使患者获益。CAPRIE、CURE和CREDO研究证明了氯吡格雷治疗缺血性心血管病的有效性、安全性和耐受性[1]。氯吡格雷与阿司匹林联用已成为ACS和PCI术后患者的标准抗血小板治疗。然而，有部分患者虽然接受了双重抗血小板药物治疗，仍然再次出现心血管缺血事件，有学者认为部分原因可能是血小板抵抗[2-5]。PLATO研究是一项头对头比较替格瑞洛与氯吡格雷在ACS中应用的研究，结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低心血管死亡和总病死率[6]。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）可以对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行全过程动态监测，在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和观察抗血小板聚集效果等方面起到重要的作用[7,8]。据此，本研究用通过TEG法测定ACS患者分别应用氯吡格雷及替格瑞洛的血小板抑制率，为临床合理应用抗血小板药物提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2012年8月至2013年10月于清华大学第一附属医院心脏中心住院，因ACS行PCI术治疗的84例患者（UA 10例，NSTEMI 18例，STEMI 56例）为研究对象。其中男性68例，女性16例，平均年龄（60.1±9.2）岁。术前按随机数字表将患者随机分为两组，氯吡格雷组：急诊PCI患者术前30 min给予负荷剂量氯吡格雷300 mg（赛诺菲安万特公司）+阿司匹林300 mg（德国拜耳公司），次日起服用维持剂量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；择期PCI患者均给予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。替格瑞洛组：急诊PCI患者术前30 min给予负荷剂量替格瑞洛180 mg（倍琳达，阿斯利康公司）+阿司匹林300 mg（德国拜耳公司），次日起服用维持剂量替格瑞洛90 mg 2/日+阿司匹林100 mg 1/日，择期PCI患者均给予替格瑞洛90 mg 2/日+阿司匹林100 mg 1/日。

入选标准：①年龄18～75岁；②心功能Ⅰ～Ⅱ级；③近5 d未应用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物；④未应用华法林等抗凝药物；⑤所有患者知情同意。

排除标准：①对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛有禁忌证；②血小板大于450×109/L或小于100×109/L；③各种血液系统疾病、出血性疾病或出血倾向；④肝功能不全（ALT及AST检测大于正常值2倍）；⑤肾功能不全（血肌酐大于221 umol/L）；⑥心功能Ⅲ～Ⅳ级；⑦贫血（血红蛋白低于100 g/L）；⑧患有严重感染、恶性肿瘤、血液系统疾病及风湿免疫系统疾病。

1.2研究方法使用TEG 5000型凝血分析仪（美国Haemoscope公司），试剂包括高岭土（含1%Kadin液）、激活剂、花生四烯酸（arachidonicacid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），均为美国Haemoscope公司的产品。所有患者于PCI术后5 d晨起时空腹抽取静脉血，置于含3.13%枸橼酸钠和肝素钾的采血管内，2 h内应用TEG凝血分析仪进行检查。TEG检查中最大幅度MA（maximum clot strength，最大凝结强度）为描计图上的最大幅度，表示正在形成的血凝块的最大强度或硬度，主要受血小板和纤维蛋白原两个因素的影响。根据样本血中加入的激活剂的不同，MA又分为MAThrombin（凝血酶的MA值）、MAADP（ADP的MA值）和MAFibrin（纤维蛋白的MA值）。MAThormbin显示全部的凝血酶和纤维蛋白原，MAADP表示部分血小板即未被ADP抑制剂抑制的血小板和全部纤维蛋白原组成的MA，MAFibrin只表示纤维蛋白原。通过公式：血小板聚集抑制率（%）=（MAADP-MAFibrin）/（MAThrombin-MAFibrin）×100%，即可计算出患者服用氯吡格雷后的血小板聚集抑制情况。

检验结果的判定：通过TEG方法检测氯吡格雷及替格瑞洛的血小板聚集率，当花生四烯酸（AA）诱导的血小板抑制率≤50%[9]，为阿司匹林抵抗，以二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板抑制率＜30%为氯吡格雷或替格瑞洛抵抗[10]。

1.3统计学分析运用SPSS17.0统计分析软件进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，两组间比较用t检验；计数资料以百分比表示，两组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床资料的比较氯吡格雷组和替格瑞洛组患者基线临床特征见表1。两组患者基线临床特征，包括患者的性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、用药等均无统计学差异（P均＞0.05），两组具有可比性。

表1 氯吡格雷组和替格瑞洛组患者基线临床资料的比较

2.2两组抗血小板药物疗效比较氯吡格雷组42例患者中11例出现氯吡格雷抵抗，发生率为26.19%；替格瑞洛组42例患者中1例出现替格瑞洛抵抗，发生率为2.38%。氯吡格雷组抵抗率和替格瑞洛组抵抗率比较，差异有统计学意义（χ2=9.722，P=0.002）；氯吡格雷组中有1例（2.38%）发生阿司匹林抵抗；替格瑞洛组中有2例（4.76%）发生阿司匹林抵抗，两者发生率比较差异无显著统计学意义（χ2=0.346，P=0.557）。

3 讨论

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括STEMI、NSTEMI及UA，占冠心病的50%以上，近年来ACS诊治方法的进步已使整体预后显著改善，其中介入治疗占有极其重要地位。双重抗血小板治疗已成为ACS患者PCI术后常规的治疗方案，但仍有相当一部分患者会复发缺血事件，分析其原因部分可能是患者出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗。本研究发现，ACS患者抗血小板治疗后部分患者出现抗血小板药物抵抗，其中氯吡格雷抵抗的发生率为26.19%，替格瑞洛抵抗发生率为2.38%。

表2 氯吡格雷组和替格瑞洛组患者抗血小板药物疗效比较（n，%）

一些研究者[2]将“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗” 称为“抗血小板药物抵抗”，两者的定义是相似的。可仅表现为“阿司匹林抵抗”或“氯吡格雷抵抗”，或二者均存在抵抗[3]。但是“抗血小板药物抵抗”的定义仍存在争议，一些学者则选择应用“抗血小板药物无反应或低反应”、“抗血小板药物治疗失败”等，但其实质没有明显变化[2-5]。在不同的研究中采用的标准大都是经验性定义，目前较为广泛使用的定义是通过TEG方法检测阿司匹林及氯吡格雷的血小板聚集率，当花生四烯酸诱导的血小板抑制率≤50%[9]，为阿司匹林抵抗，当二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率＜30%为氯吡格雷或替格瑞洛抵抗[10]。抗血小板药物抵抗的检测具有重要临床意义：尽管血小板功能检测方法均存在不同程度的缺陷，但是大多数研究确实证实其与预后相关。这样对于临床医生如何权衡抗血小板治疗的利与弊有一定的指导意义，原因在于临床上抗栓或强化抗栓治疗是一把双刃剑，它在降低血栓形成风险的同时也增加了出血的风险。因此通过检测如果能发现抗血小板药物抵抗，那么可及时调整抗血小板治疗方案，从而尽量减少临床缺血事件发生，有助于推动抗血栓个体化治疗的发展。

监测阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的方法多种多样，但尚无特异的检测方法。目前主要通过血小板功能检测来实现，比如血小板功能分析仪监测、血小板反应指数测定、血栓弹力图等，血栓弹力图现已成为肝脏移植、冠状动脉旁路移植术等围手术期监测凝血功能的重要指标之一。目前国际上已将其广泛用于冠心病的抗栓治疗、评估血小板的活性和抗血小板药物效果等方面[7,8]。TEG 1948年由Harter发明，近年又进行了改良。由于TEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用，以及白细胞、红细胞等细胞成分对血浆因子活动的影响，从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程，目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查抗血小板药物抵抗等方面发挥着不可替代的作用。从近年研究看，血栓弹力图技术被视为筛查PCI术后缺血风险的有力手段，能减少PCI术后血栓及出血事件的发病率及病死率[11,12]。

氯吡格雷抵抗被认为是导致PCI术后支架内血栓再形成以及其他心血管缺血事件的重要原因之一[13-15]。氯吡格雷是一种前体型药物，需要经过细胞色素P450同工酶的生物转化作用，才具有抗血小板活性。而且氯吡格雷与血小板二磷酸腺苷受体P2Y12的结合不可逆。因此，氯吡格雷具有延时、不同个体治疗效果差异大、易转变为其他活性代谢产物、发生药物间相互作用、出血、血栓和心肌梗死风险增加等缺点。本研究发现氯吡格雷抵抗的发生率为26.19%，与赵黎佳[16]等观察结果相近，他们发现氯吡格雷抵抗发生率为31.2%。支架术后患者血小板反应性和复发事件研究观察到应用氯吡格雷后血小板聚集率高者6月内缺血事件发生率高[17]。替格瑞洛不同于氯吡格雷，其本身已是活性形态，无需肝脏生物转化，所以起效更快，疗效稳定。此外，替格瑞洛与P2Y12是可逆结合，从而降低了出血风险[6]。在PLATO研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可进一步降低血栓事件复发的风险，可使总病死率显著降低22%[6,18-20]。而总体出血率，两者相似。本研究中，替格瑞洛抵抗发生率仅为2.38%，较氯吡格雷抵抗发生率降低了23.81%。总结，替格瑞洛是一个很有应用前景的抗血小板药物，为ACS患者尤其是氯吡格雷抵抗的患者提供了更好的选择，它同氯吡格雷、普拉格雷等一起使抗血小板药物个体化治疗成为可能。

本研究应用TEG检测二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率，通过比较ACS患者PCI术前、术后分别应用氯吡格雷和替格瑞洛的ADP抑制率，发现替格瑞洛组的抗血小板药物疗效明显优于氯吡格雷。表明根据TEG结果采取个性化抗血小板药物治疗，对减少临床缺血事件的发生可能有一定帮助。本研究存在一定的局限性，样本例数较少，还需要多中心、更多例数的进一步研究，并且需要更长时间随访观察心血管事件的发生率。

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