喉罩下七氟醚联合瑞芬太尼在小儿尿道下裂手术中的应用

潘守清+李家铁+孙成亮

[摘要] 目的 研究喉罩下七氟醚联合瑞芬太尼在小儿尿道下裂手术中的应用效果。 方法 选择择期行尿道下裂成形术的患儿40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄2～6岁，体重10～26 kg，将其随机分为喉罩麻醉组（L组）和气管插管麻醉组（T组），每组各20例。以丙泊酚及顺式阿曲库铵行麻醉诱导，分别插入喉罩或气管导管，术中以七氟醚联合瑞芬太尼维持麻醉，观察插管与拔管即刻患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化以及术中患儿体动、术后恶心呕吐、苏醒期躁动的发生率。 结果 L组患儿插管前后的HR与MAP变化差异无统计学意义（P>0.05）。T组患儿插管后以及拔管时的MAP和HR显著高于L组，发生苏醒期躁动的比率明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 喉罩麻醉在小儿尿道下裂手术中可安全取代气管插管，诱导苏醒平稳，苏醒期躁动等不良反应少。

[关键词] 喉罩；小儿；七氟醚；尿道下裂；瑞芬太尼；麻醉

[中图分类号] R614.2+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0095-03

Application of laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil in children undergoing hypospadias restitution

PAN Shou-qing LI Jia-tie SUN Cheng-liang

Department of Anesthesia，the First People′s Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province，Lianyungang 222002，China

[Abstract] Objective To study the efficacy of laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil in children undergoing hypospadias restitution. Methods Forty children with hypospadias plastyaged to select a good time were selected，ASAⅠ～Ⅱ level，the age from 2 to 6 years old，10 to 26 kg weight，they were randomly divided into laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia （group L） and endotracheal intubation inhalation sevoflurane （group T），with 20 cases in each group.Anesthesia was induced by injection propofol and cisatracurium，and was maintained by inhalation sevoflurane and injection remifentanil.Change of the mean artery pressure，heart rate during intubation and drawing tube were recorded.Body movement，nausea and vomiting，restlessness were also recorded. Results There were no significantly changes of HR and MAP recorded before and after intubation in group L （P>0.05）.Compared with group L，the HR and MAP recorded after intubation and extubation in group T were significantly higher，and higher incidence of body movement in postanesthetic revival （P<0.05）. Conclusion Laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil has advantages of smoother anesthesia in both induction and recovery time，and recovery with less adverse effects.

[Key words] Laryngeal mask；Children；Sevoflurane；Hypospadias；Remifentanil；Anesthesia

尿道下裂成形术是小儿外科比较常见的手术，手术精细、操作时间相对较长、刺激较强[1-2]，多数患儿于气管插管麻醉下完成手术。由于小儿颈短、喉头位置较高、气道最狭窄处在环状软骨，相对插管及就位困难，且气管插管与拔管的强烈刺激可影响小儿循环的变化及产生术后躁动等不良反应。本研究采用喉罩下七氟醚联合瑞芬太尼用于小儿尿道下裂手术麻醉，气道管理简单方便，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2014年3月行择期尿道下裂成形术患儿40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄2～6岁，体重10～26 kg，将其随机均分为喉罩麻醉组（L组）和气管插管麻醉组（T组），每组各20例。L组患儿的平均年龄（3.7±1.9）岁，平均体重（17.3±6.9） kg，平均手术时间（95±15） min；T组患儿的平均年龄（3.8±1.7）岁，平均体重（16.9±7.3） kg，平均手术时间（97±12） min。两组患儿的年龄、体重及手术时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食6～8 h，禁饮4 h。患儿由家属陪同进入等候区，入手术室前均静脉给予阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，待患儿入睡后迅速转入手术室，面罩吸氧，监护脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、无创动脉血压（NBP）。以丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，待患儿呼吸消失、下颌松弛后插入合适的喉罩或气管导管，接麻醉机机械通气。喉罩大小选择：体重10～20 kg选用2号，体重20～26 kg选用2.5号。气管导管选择按公式4+年龄/4计算，各备用比计算值大0.5和小0.5号的气管导管。术中吸入1.5%～4%七氟醚（氧流量1.5 L/min）和微量泵持续输注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉，视呼吸和循环系统检测指标及术中小儿对手术刺激的反应调整瑞芬太尼的输注速度和七氟醚的吸入浓度。

1.3 观察指标

记录两组患儿插入喉罩（或气管导管）前后和术后拔出喉罩（或气管导管）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和SpO2以及术后拔管时恶心呕吐与苏醒期躁动的发生例数。

1.4 统计学处理

所得数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿的麻醉过程基本平稳，手术顺利，T组拔管时有3例发生恶心呕吐、1例喉痉挛，经积极处理，未造成严重后果，术后于麻醉恢复室观察后均安全返回病房。L组患儿插管前后的HR与MAP变化差异无统计学意义（P>0.05），T组插管后以及拔管时的HR、MAP均显著高于L组，发生苏醒期躁动的比率明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）（表1、表2）。

表1 两组患儿插管前后及拔管时HR、MAP的比较（x±s）

与T组比较，*P<0.05；与同组插管前比较，#P>0.05

表2 两组患儿术后恶心呕吐及苏醒期躁动的比较[n（%）]

与T组比较，*P<0.05

3 讨论

小儿麻醉应该尽量减少对其心理、生理、行为的影响，力求诱导、苏醒迅速。术中和术后无麻醉相关并发症[3]。小儿尿道下裂成形术相对手术时间较长，既往本院多在气管插管麻醉下完成手术。由于小儿气管黏膜柔嫩，气管内插管麻醉可能引起气管黏膜组织损伤，甚至声门水肿[4-5]，气管插管操作及术中气管导管刺激，导致心血管反应较大，血流动力学不易保持稳定，常需要较深的麻醉状态，麻醉药用量相对较大，从而导致术后患儿苏醒时间延长。术后停止吸入与停注麻醉药物，药物代谢使麻醉逐渐减浅，气管导管刺激可使患儿出现呛咳、屏气、躁动、恶心呕吐，甚至引起声带麻痹、喉痉挛，危险性相对较高。1983年英国医生Brain发明了喉罩[6]，它是介于面罩和气管插管之间的声门上通气道，插入时刺激小，不插入声门，不接触声带，不致造成气管机械性损伤，不易出现声带损伤、喉痉挛、喉头水肿等并发症[7]，麻醉不需太深即能耐受，拔除喉罩时既不刺激气管，又不引起患儿呛咳等不良反应，且喉罩插入前后及拔管时的血压、心率变化不明显，血流动力学比较稳定，麻醉药物用量少，术后清醒快，恶心呕吐及躁动的发生率低。

七氟醚是一种较理想的吸入麻醉药物，具有水果香味，麻醉诱导及清醒迅速，呼吸道刺激小，循环抑制轻，不会引起支气管痉挛，比较适合小儿吸入麻醉。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片类药物，Davis等[8]首先开始研究小儿瑞芬太尼的药物动力学，它在体内被血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢[9]，具有起效迅速、作用时间短、代谢快、连续输注也无蓄积作用以及代谢不依赖于肝肾功能等优点[10-11]，可安全应用于小儿术中镇痛，以弥补七氟醚镇痛效果弱的缺点。瑞芬太尼联合七氟醚用于小儿麻醉，能明显降低七氟醚的MAC值，有效抑制术中的应激反应[12]。

本研究中两种麻醉方法下患儿均能顺利完成手术，但采用喉罩麻醉组的患儿更具有优越性。气管内插管可刺激口、咽、喉、气管，反射性引起交感-肾上腺系统兴奋，导致心动过速、高血压、儿茶酚胺释放等一系列应激反应[13-14]，为了降低此应激反应，通常需加大诱导时的麻醉药物用量，从而增加了麻醉药物的毒副作用。通过两组对比，喉罩麻醉组具有插入和拔出时刺激小、患儿易耐受、诱导及麻醉维持的麻醉药用量少、操作技术容易学习和掌握等特点，与气管插管麻醉组相比，使用喉罩的小儿术后咽痛发生率低，清醒时间短，术后恶心呕吐及躁动的不良反应少。据Alexander等报道使用喉罩术后咽痛的发生率仅为7%，而气管插管可达47%[4，15]。

综上所述，喉罩下七氟醚联合瑞芬太尼应用于小儿尿道下裂成形术，具有诱导及苏醒迅速、对血流动力学无明显影响、麻醉药用量少、喉罩对咽喉区局部刺激小、损伤小、操作简单易掌握、并发症少等优点，值得临床应用。

[参考文献]

[1] Stock JA，Scherz HC，Kaplan GW.Distal hypospadias[J].Urol Clin North Am 1995，22（1）：131-138.

[2] 何恢绪，姚华强.尿道下裂的手术治疗进展及经验[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（4）：187-192.

[3] 贺芙云，马保新，郑辉利.喉罩吸入七氟醚联合骶麻在小儿尿道下裂手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：370.

[4] 左舒婷，王丽萍，王淑梅.喉罩麻醉在小儿尿道下裂手术中的应用[J].吉林医学，2010，31（17）：2575-2576.

[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1153.

[6] Brain AI.The laryngeal mask—a new concept in airway management[J].Br J Anaesth，1983，55（8）：801-805.

[7] Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway（LMA） in children and its Comparison with endotracheal intubation[J].Indian J Anaesth，2009， 53（2）：174-178.

[8] Davis PJ，Ross A，Stiller RL，et al.Pharmacokinetics of remi-fentanil in anesthetized children 2-12 years of age[J].Anesth Analg，1995，80（1）：93.

[9] Burkle H，Dunbar S，Van Aken H.Remifentanil：a novel short—acting，mu-opioid[J].Anesth Analg，1996，83（3）：646-651.

[10] 周卫敏.瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿腹部外科手术中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（15）：21-22.

[11] 黄悦，杭燕南. 小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：114-117.

[12] Castanelli DJ，Splinter WM，Clavel NA.Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children[J].Can J Anesth，2005，52（10）：1064-1070.

[13] 周述芝，任常和，石恒林，等.小儿不同速率输注瑞芬太尼气管插管反应[J].中国现代医学杂志，2007，17（19）：2413

[14] 穆娅玲，王刚，刘培中，等.盐酸艾司洛尔预防全麻气管插管血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志，2004， 14（6）：60-62.

[15] Alexander CA，Leach AB.Incidence of sore throats with the laryngeal mask （letter）[J].Anaesthesia，1989，44（10）：791.

（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）

[6] Brain AI.The laryngeal mask—a new concept in airway management[J].Br J Anaesth，1983，55（8）：801-805.

[7] Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway（LMA） in children and its Comparison with endotracheal intubation[J].Indian J Anaesth，2009， 53（2）：174-178.

[8] Davis PJ，Ross A，Stiller RL，et al.Pharmacokinetics of remi-fentanil in anesthetized children 2-12 years of age[J].Anesth Analg，1995，80（1）：93.

[9] Burkle H，Dunbar S，Van Aken H.Remifentanil：a novel short—acting，mu-opioid[J].Anesth Analg，1996，83（3）：646-651.

[10] 周卫敏.瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿腹部外科手术中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（15）：21-22.

[11] 黄悦，杭燕南. 小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：114-117.

[12] Castanelli DJ，Splinter WM，Clavel NA.Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children[J].Can J Anesth，2005，52（10）：1064-1070.

[13] 周述芝，任常和，石恒林，等.小儿不同速率输注瑞芬太尼气管插管反应[J].中国现代医学杂志，2007，17（19）：2413

[14] 穆娅玲，王刚，刘培中，等.盐酸艾司洛尔预防全麻气管插管血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志，2004， 14（6）：60-62.

[15] Alexander CA，Leach AB.Incidence of sore throats with the laryngeal mask （letter）[J].Anaesthesia，1989，44（10）：791.

（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）

[6] Brain AI.The laryngeal mask—a new concept in airway management[J].Br J Anaesth，1983，55（8）：801-805.

[7] Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway（LMA） in children and its Comparison with endotracheal intubation[J].Indian J Anaesth，2009， 53（2）：174-178.

[8] Davis PJ，Ross A，Stiller RL，et al.Pharmacokinetics of remi-fentanil in anesthetized children 2-12 years of age[J].Anesth Analg，1995，80（1）：93.

[9] Burkle H，Dunbar S，Van Aken H.Remifentanil：a novel short—acting，mu-opioid[J].Anesth Analg，1996，83（3）：646-651.

[10] 周卫敏.瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿腹部外科手术中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（15）：21-22.

[11] 黄悦，杭燕南. 小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：114-117.

[12] Castanelli DJ，Splinter WM，Clavel NA.Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children[J].Can J Anesth，2005，52（10）：1064-1070.

[13] 周述芝，任常和，石恒林，等.小儿不同速率输注瑞芬太尼气管插管反应[J].中国现代医学杂志，2007，17（19）：2413

[14] 穆娅玲，王刚，刘培中，等.盐酸艾司洛尔预防全麻气管插管血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志，2004， 14（6）：60-62.

[15] Alexander CA，Leach AB.Incidence of sore throats with the laryngeal mask （letter）[J].Anaesthesia，1989，44（10）：791.

（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）