P—J综合征并发肠套叠诊治分析

叶静 陈方慧 金慧成 王弋 肖晨 陈子晞

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.026

基金项目：浙江省卫生厅科技计划项目（2012KYB145）

作者单位：310006 杭州，杭州市第一人民医院普外科（叶静、金慧成），急诊科（陈方慧、王弋、肖晨、陈子晞）

通信作者：陈方慧，Emal：chenfhui@sina.com

P-J综合征又称黑斑息肉病，该病于1921年由Peutz首先描述。28年后Jeghers对本病进行详细、系统的介绍，1954年被命名为Peutz-Jeghers Syndrome （PJS），PJS是一种罕见的疾病，发病率为二十万分之一^[1-2]，临床诊断困难，常合并肠套叠而引起肠梗阻手术后而明确诊断。本文报道1例P-J综合征并发肠套叠病例，结合文献资料及诊断治疗体会，分析如下。

1 资料与方法

患者，女，23岁，因“反复脐周疼痛4年，再发加重3 d”入院。4年前无明显诱因下出现腹痛为持续性、伴阵发性加重，略感腹胀，无呕吐、腹泻，无畏寒发热，大小便正常，当地医院以“抗感染、解痉”等对症治疗后缓解。4年来上述症状反复发作均适当休息或对症治疗后缓解，曾肠镜检查“肠道多发息肉”未特殊处理。3 d前上述症状再次发作，腹痛较剧，伴有进食后呕吐，肛门有排便排气，于本院就诊。查体：T 36.8 ℃，P 118次/min，R 21次/min，BP 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性病容，痛苦状态，口唇黏膜可见散在斑片状色素沉着，全腹软无肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，左侧脐周压痛，可见包块，无反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音3～4次/min，脊柱四肢无畸形，神经系统检查阴性。辅助检查：血常规WBC 12.5×109/L，N 91%；B超示盆腔肠间隙少量积液，右半结肠肠管明显增厚，可见“同心环”结构，考虑肠套叠；CT肠系膜上动脉水平小肠左侧套叠样改变，直肠局部肠壁稍增厚，未见肿大的淋巴结（图1），考虑：P-J综合征？术前诊断：肠套叠，P-J综合征。完善术前准备行急症剖腹探查术，术中发现距Triz韧带下可见小肠套叠，小肠内4 cm大小肿块占位。切除肿瘤在内的肠段10 cm，以端-端吻合，在切口下方20～60 cm小肠内可见占位3枚肿块，直径3～4 cm，切除该段肠管，吻合同前。术后病理报告“距Triz韧带50 cm及80 cm肠”错构瘤性息肉（P-J综合征）。术后诊断：肠套叠，黑斑息肉病（P-J综合征）。患者父亲2年前因直肠恶性肿瘤已故，其他家族中未发现类似病史。术后恢复顺利，治疗2周痊愈出院。

2 讨论

P-J综合征在临床上较为罕见，该病是以消化道广泛、多发错构瘤性息肉和嘴唇、口腔、足趾、脚底等部位皮肤、黏膜色素沉着为特点的常染色体显性遗传病。早期常为不明原因的阵发性绞痛，可自行消失，难以明确诊断，随着息肉的增长，可引起肠套叠和肠梗阻、消化道出血，严重时还可引起肠坏死，通过CT、消化道内镜检查及手术治疗后才明确诊断^[3]。本例患者小肠中多发息肉，大小3～4 cm，反复腹痛数年均无明确诊断，最后由于小肠套叠引起肠梗阻，通过手术治疗后，明确诊断：黑斑息肉病（P-J综合征）。

通过大量研究及分析发现，30%～80%PJS是由于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（STK11/LKB1）基因突变，导致息肉、肿瘤易感性增加^[4]。该基因是肿瘤抑制基因^[5]，位于染色体19p13.3。由于STK11蛋白激酶的失活，PJS中野生型的等位基因发生异常引起消化道错构瘤性息肉和非消化道错构瘤性息肉（包括肾脏、输尿管、胆囊、支气管等脏器）^[6]。根据Giardiello和Trimbath^[7]报道消化道息肉中小肠最多见（64%～96%）；其次为结肠（60%）和胃（24%～49%）；息肉数从2～3枚到上百枚，大小从2 mm到5 cm。随着息肉的增长，可引起肠套叠和肠梗阻、消化道出血，严重时还可引起肠坏死^[2]，最后通过手术治疗后才明确诊断。本例患者最后发展肠套叠，故行急诊手术治疗，而成人肠套叠多有病理因素引起，一般主张手术为宜^[8]。PJS发生肠套叠95%在小肠，只有少数发生在胃十二指肠^[9]。过去认为PJS 息肉癌变的可能性很小，如不发生急腹症不需治疗，但近年来随着人们对该病认识的不断提高，发现该病息肉的癌变危险性很高^[10]，平均40岁时胃肠道系统息肉有2%～3%发生恶变^[11]，息肉直径1～3 cm恶变在1.6%，息肉直径超过3 cm恶变在15%^[12]，而且胃肠道息肉也会导致肠套叠引起肠梗阻，所以人们认为一旦息肉诊断明确应早期干预。由于LKB1是一种肿瘤抑制基因，在人体几乎所有组织中表达，在非消化道器官（如乳腺、子宫内膜、胰腺、肺、卵巢）组织中也可发生突变，临床上PJS患者常见合并乳腺癌、子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌^[13]。因此PJS患者常规进行胸部X线片、乳房B超、腹部CT等检查，排除消化道以外敏感部位病变的可能。

PJS诊断应根据临床表现结合影像学检查、消化道内镜检查及病理检查等多方面指标综合考虑。早期胃肠钡餐造影和钡剂灌肠双重对比造影，以了解是否有息肉存在，伴发肠套叠，造成肠道梗阻时，通过气钡双重造影可发现局部黏膜弹簧圈改变；内窥镜检查发现息肉，镜下多数显示为正常细胞的排列畸形或错构瘤的结构，发现可疑组织，应进行病理组织学检查，另外可以通过内镜检查，正确地诊断胃十二指肠套叠、小肠套叠，并可以进行内镜下治疗^[14]；目前胶囊内镜广泛开展，有望成为PJS肠道病變早期筛查方法^[15]。当出现肠套叠时，超声检查横切面“同心环”征；增强CT肠套叠头体部均可见靶征，双肠管征（图1），CT不仅可以了解肠套叠症状，并且可以了解肠腔内外病变情况，判断肠管血供，是当前诊断肠套叠最有价值的方法^[16]。另外也可以应用MR的HASTE技术，精确地反映出PJS引起的肠套叠和肠扭转。

目前PJS无明显的有效药，而动物模型研究表明应用COX-2抑制剂塞来昔布（celecoxib）治疗LKB1基因突变小鼠和PJS患者，结果可明显减轻实验动物肿瘤发生的风险以及减少PJS患者息肉，提示COX-2可作为治疗PJS的潜在药物靶点^[17]，临床应用有待于进一步研究。由于内窥镜技术的迅速发展，经内窥镜微波及单气囊小肠镜治疗PJS胃肠道息肉有望成为主要治疗手段，直径小于1 cm胃肠道息肉，经内窥镜可直接切除或微波使其凝固坏死，内镜下一次可治疗多个息肉，避免了多次手术发生短肠综合征。当息肉的直径超过3 cm或出现急腹症（如肠梗阻、肠套叠、消化道出血等），应立即进行剖腹手术，术中送冰冻切片，如癌变应行根治术。

笔者认为PJS患者应每一至三年复查和治疗一次，随着年龄的增长最好能做到每年一次肠道检查及敏感器官检查（如胸部X線片、乳房B超、腹部CT等），以便于发现肠内外新的息肉，及时切除，这是防止PJS患者息肉增大发生肠梗阻、肠套叠及癌变的一个重要措施。

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（收稿日期：2014-03-27）

（本文编辑：沈惠云）

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