浅谈医院电子病历的应用

张培强　马君　邵作连

摘 要：计算机应用的普及，数字化医疗成为了现代医院建设的重中之重。尤其是电子病历给临床医疗带来了便利的同时，也带来了很多的困惑。笔者结合自己的日常工作阐述了电子病历的优势及需要解决的问题。

关键词：电子病历；医疗质量；临床路径；电子签名

中图分类号：R197.3

电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源[1]。电子病历进入临床应用后，病历的书写从原来的手工抄录转变为病历模板化的计算机录入。下面简述下电子病历在实际应用过程中的几点体会。

1 病历书写的规范化和完整性

通过实施电子病历系统，彻底改变了书写中字迹不清，内容不完整，及书写口语化等问题[2]。各专科科室根据自身所治疗的疾病建立病历的模板，模板通常包括了患者信息和病种信息，电子病历使得医生不容易忽略患者的既往史、过敏史、家族史等，确保了在平时的病程记录中各种医疗制度的落实。病历书写全院统一格式，对于医院本身医疗质量、临床工作、学术交流、管理水平的提高起到良好的促进效应。

2 提高了临床医生的工作效率

日常工作中，医生需要花费大量的时间去书写完整、规范的病历，根据病历书写规范，一份包括入院记录、专科检查、各项检查化验、病程记录等等多项。一位医生在工作的时候需要花费其20%的精力和40%的工作时间去完成手写病历工作。使用电子病历后，临床医生根据自己的专攻疾病种类设置符合标准的规范化模板病历，在实际诊断中根据患者的实际情况进行调整，这样减少了很多重复过程，把医生从繁重的病历书写中解放出来，提高了书写病历的效率和质量，使医生可以用更多的时间和精力去对患者进行诊断和医治，也有利于病案质量的监控。

3 加强了医疗质量的监控与检查监控体系

目前，我国医院建设电子病历系统的经济颇多，主要包括监控的时效性、检查的逻辑性、监测的完整性、判断的正确性。自从出现了电子病历，医院的病历质量以及医疗质量就得到了提升，相关的制度也得到了落实。现在，不论是记录病历、诊断报告还是执行医嘱都是依据监测的时效性来完成的，这样可以在一定程度上防止由于复制错误、手写失误等引起的医疗事故的发生。最重要的是完成了病历监控与医疗质量的默契结合，提升了医疗质量的监管力度。

4 集成临床路径

所谓的临床路径，就是指根据一种特定疾病建立的特殊的治疗系统，它其实是一种在临床上的综合治疗系统，它主要是通过相关的医学理论来完成疾病的治疗与管理，进而实现医疗行为的规范，成本的降低，医疗质量的提升。临床路径可以在一定程度上省去不必要的诊疗，使诊疗过程更加科学。临床路径主要体现了管理科学在医院管理中的重要作用，体现了医院以病人为中心的医疗观念。临床路径的出现推动了医院的管理，提升了医院的医疗质量，在医院管理工作中有很好的发展前景。

5 电子病历存在的问题

5.1 电子签名的真实性。真正的电子签名是通过复杂的加密技术（公钥或非对称）产生的，它需要电子认证服务机构对电子签名人的身份进行认证，以保证电子签名证书内容在有效期内完整、准确。但是现在很多医院电子签名只是将医师的签名扫描后以图像方式保存在计算机中，使用时将“签名”粘贴至所需的位置。这种“电子签名”虽以数字化方式保存，但并非通过加密公钥的方式获得，而且也未通过相关的认证，不具备电子签名的法律效力。电子签名想具有法律效力，就必须采用相应的技术手段，保障其安全可靠，使得在诊疗过程中的数据具有不可否认和抵赖的特性[3]。所以大多数医院还是将病历打印后，使用手写簽名以达到其法律效果。

5.2 电子病历的法律合法性。病历是医疗纠纷、医疗事故判定的主要依据，当前的电子病历从法律规定的角度上看还不具备法律效力。因为传统的纸质病历是信息与载体不可分离的，一旦生成有稍微的改的都会留下痕迹；而对于电子病历，是以数据库的形式存储数据，具有分离性和易改性。因此一旦医疗纠纷诉讼发生，患者或家属会对此产生怀疑，医院方面无法提供强有力的证据，很容易陷入被动的局面。

5.3 电子病历的安全性。由于电子病历系统是一个复杂的人一机交换的信息系统，其安全性不仅涉及到技术问题，同时也涉及管理问题[4]。需要临床医师严格管理自己的ID和密码，防止他人越权登入电子病历进行增加或修改病历内容。

6 电子病历的认识和理解

总的来说，电子病历的出现并不会完全取代传统的纸张病历。电子病历最基本的目的就是方便医生与患者得到患者的信息，这是纸张病历无法完成的，电子病历的出现提升了医生的工作效率，提升了医院的医疗质量。随着人们对电子病历的认可，电子病历就需要不断完善自我来满足人们越来越高的需求，不论是电子病历的概念、与系统的关联还是电子病历的内容等都应该不断进步。

参考文献：

[1]沈崇德，王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理，2012（08）：42-44.

[2]万志敏.医院推行电子病历建设的思考[J].科技资讯，2012（08）：213-215.

[3]胡胜利，白洪敏.电子签名在电子病历中的应用研究[J].中国医院，2011（11）：65-67.

[4]张艳欣，卞昭玲，孙少雅.电子病历安全管理探究[J].北京档案，2012（02）：26-28.

[5]孟繁荣，常诚，李保平.浅谈电子病历的应用与加强医疗质量管理[J].人民军医，2012（11）：1143-1144.

[6]沈崇德.基于电子病历的数字化临床路径管理[J].中国卫生信息管理杂志，2012（03）：18-20.

作者简介：张培强，工程师，计算机应用专业，从事医院信息系统管理和维护工作。

作者单位：青岛市胶州中心医院 信息统计科，山东胶州 266300