瘢痕子宫合并前置胎盘的剖宫产术中处理及对母婴的影响

赵学燕

【摘要】目的探析瘢痕子宮合并前置胎盘的剖宫产术中处理对母婴的影响。方法回顾性分析2010年2月~2013年4月期间收治的48例瘢痕子宫合并前置胎盘实施剖宫产术中临床处理方法以及母婴结局。结果 剖宫产中采用子宫收缩剂、按摩子宫法、缝扎止血法、宫腔纱条填塞法、子宫动脉结扎法、子宫切除法等一种或者多种方法止血；48例产妇均痊愈出院，1例（2.08%）产妇产后出现肠梗阻，2例（4.17%）子宫切除产妇中1例术后并发肾衰竭、1例术中大量出血导致DIC；48例新生儿均全部存活，存活率为100.00%，其中早产儿16例（33.33%），体重2.4~3.3Kg；足月儿32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）为低体重儿。结论 剖宫产是解决瘢痕子宫合并前置胎盘，保障母婴安全的重要方法，合理选择手术时机，提高新生儿存活率，同时合理选择止血方法，减少术中出血，在临床实践过程中以预防出血为主，做好术前准备。

【关键词】瘢痕子宫；前置胎盘；剖宫术；处理方法；母婴结局

【中图分类号】R714.462 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0137-01

近年来，随着麻醉技术和剖宫产操作技术越来越娴熟和完善，极大程度增加了剖宫产术的安全性，并且进一步扩展了剖宫产手术指征，剖宫产率呈逐年升高趋势，虽然采取了一定的方式劝导鼓励产妇行阴道顺产，但是剖宫产率仍居高不下，致使瘢痕子宫妊娠也随之呈逐年上升趋势，再次剖宫产术也相应增多［1］。而瘢痕子宫一旦合并前置胎盘，再次行剖宫产则可能会发生术中出血、副损伤等严重的不良事件，严重影响并危及母婴安全［2］。本文就48例瘢痕子宫合并前置胎盘产妇再次剖宫产术中处理方法和母婴结局进行分析。

1 临床资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析010年2月~2013年4月期间收治的48例瘢痕子宫合并前置胎盘再行剖宫产的孕产妇临床资料，均因剖宫产术致瘢痕子宫，距上次剖宫产术时间为2~13年，平均时间为5.6±1.8年。48例产妇均在产前系统检查时发现前置胎盘，符合临床前置胎盘诊断标准［3］，其中中央性、部分性、边缘性前置胎盘分别有35、7、5例，其中1例B超诊断为胎盘植入。产妇年龄24~43岁，平均年龄34.6±5.8岁。此次妊娠有保胎史23例，贫血8例。孕周28~40周，其中35~36+6周15例，≥37周33周。2次妊娠8例，≥3次40例。

1.2 手术方法

选择前次剖宫产术腹壁瘢痕部位，切开腹壁，进入腹腔，松解粘连处，在膀胱子宫折腹膜上1cm处将折腹膜剪开，下推膀胱，充分暴露子宫下段，便于结扎子宫动脉，在操作过程中一定要细心避免损伤膀胱。术中触摸子宫前壁并结合术前B超提示准确确定胎盘附着部位。如果胎盘附着的部位较低，尽量避开胎盘于其上方的子宫下段做横切口，娩出胎儿后，等待胎盘自行剥离。如果胎盘附着于前壁，子宫切口无法避开胎盘，可在胎盘中迅速造洞，娩出胎儿，立即用手将胎盘取出减少出血量。如果存在胎盘植入，则改用卵圆钳夹除宫腔内残留胎盘，切忌不可强行剥离胎盘。胎儿胎盘娩出后常规肌注10U催产素，并根据产妇实际情况给予子宫按摩术。胎盘附着处子宫有明显出血，用可吸收间断缝合或者“8”字缝合，必要时可结扎子宫动脉。胎盘附着处有少量渗血，可用宫纱充分填塞子宫腔，压迫止血。若果出血凶险或者出血经上述方法止血无效，出血量超过2000ml，产妇出现失血性休克或者DIC，危及生命，应果断行子宫切除术。

2 结果

2.1 终止妊娠时间

15例孕周＜37周产妇15例（31.25%）中因阴道出血量＞200ml行急诊剖宫产3例（6.25%）；因孕周不足或者出血量少，给予保守期待治疗无效，行剖宫产12例（25.00%）。孕周≥37周33例（68.75%）中因阴道出血量＞200ml行急诊剖宫产术2例（4.17%）；因孕周不足或者出血量少，保守期待治疗成功，妊娠足月后行剖宫产13例（27.08%）；无产前出血，妊娠足月后行剖宫产18例（37.50%）。

2.2 出血量以及止血方法

本组48例剖宫产中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%）；平均出血量为1452±832.75ml，术中输血15例，平均输血量1565±850.75ml。宫腔内胎盘剥离面出血不止，总结上述手术中止血方法如下：（1）子宫收缩剂+按摩子宫法；（2）子宫收缩剂+按摩子宫法+缝扎止血法+宫腔纱布填塞法；（3）子宫收缩剂+按摩子宫法+子宫动脉结扎法+缝扎止血法；（4）子宫收缩剂+按摩子宫法+缝扎止血法+宫腔纱条填塞法+子宫动脉结扎法；（5）子宫收缩剂+按摩子宫法+宫腔纱条填塞法+子宫动脉结扎法+子宫切除法。根据患者出血情况采用合理有效地止血方法。

2.3产妇结局

本组48例产妇均痊愈出院。1例（2.08%）产妇产后出现肠梗阻，经过为期1周保守治疗后痊愈出院。2例（4.17%）子宫切除，均转入ICU治疗，其中1例术后并发肾衰竭，透析治疗42d后痊愈出院，1例术中大量出血导致DIC，住院20d后痊愈出院。同时，还可能导致胎儿皮肤损伤、骨折、新生儿窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张等剖宫产综合征。另外，术中出血也是剖宫产术中最常见且最严重的并发症，术中一旦发生大出血（＞1000ml），将会严重威胁母婴的生命安全。

2.4 新生儿结局

本组48例新生儿均全部存活，存活率为100.00%，其中早产儿16例（33.33%），体重2.4~3.3Kg，经过临床治疗1~2周后痊愈出院；足月儿32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）为低体重儿，出院后2月，未见异常。

3 讨论

瘢痕子宫合并前置胎盘剖宫产术并发症较多，术中出血、脏器损伤、术后盆腔脏器粘连、子宫内膜异位症、再次妊娠发生子宫破裂、瘢痕部位妊娠、希恩综合征等严重影响产妇的身心健康，甚至危及生命［4］。同时可导致围产儿发生皮肤损伤、骨折、新生儿窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张等剖宫产儿综合征［5］。另外，术中出血也是剖宫产最常见且最严重的并发症，一旦出血大出血，将严重威胁母婴的生命安全［6］。本研究中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%），无1例死亡。1例（2.08%）产妇产后出现肠梗阻，经过为期1周保守治疗后痊愈出院，1例术后并发肾衰竭，透析治疗42d后痊愈出院，1例术中大量出血导致DIC，住院20d后痊愈出院。新生儿均全部存活，存活率为100.00%，其中早产儿16例（33.33%），体重2.4~3.3Kg，足月儿32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）为低体重儿。本研究中孕周＞35周，成活率较高，＜35周则因为饱受期待治疗得当，延长孕周，提高了成活率。

瘢痕子宫合并前置胎盘在剖宫产中要积极预防出血，严密观察有剖宫产史的孕产妇孕期胎盘和子宫的关系，必要时可早期终止妊娠，保障母婴的安全。做好术前准备，针对不同性质前置胎盘要进行针对性处理，采用科学的止血方法，减少术中出血量，减少严重并发症发生［6］。另外，要加强对孕妇的管理，加强其保健意识，做好计划生育工作，动员瘢痕子宫者落实避孕措施，对于瘢痕子宫再妊娠者，则让其充分认识到再次剖宫产行输卵管结扎的必要行和重要的临床意义，争取同时做绝育手［7］术。加强健康教育，减少人为因素的剖宫产，进而减少瘢痕子宫［8］。

综上所述，剖宫产是解决瘢痕子宫合并前置胎盘，保障母婴安全的重要方法，合理选择手术时机，提高新生儿存活率，同时合理选择止血方法，减少术中出血，在临床实践过程中以预防出血为主，做好术前准备。

参考文献

［1］ 丁卫.前置胎盘合并瘢痕子宫剖宫产30例临床分析［J］.安徽医学,2011,32(4):486-487.［2］ 郭俊.瘢痕子宫合并前置胎盘的剖宫产术的57例临床分析［D］.大连医科大学,2011.

［3］ 卢培玲,辛崇敏,徐宝兰等.前置胎盘合并胎盘植入的临床分析［J］.中国妇幼健康研究,2011,22(4):464-467.

［4］ 韩娜,张素杰,刘亚非等.前置胎盘合并瘢痕子宫32例临床分析［J］.中国医刊,2013,48(3):78-80.

［5］ 马良坤,韩娜,杨剑秋等.前置胎盘合并剖宫产史临床分析［J］.中国妇产科临床杂志,2012,13(5):338-341.

［6］ 周辉,刘毅,江庆霖等.142例瘢痕子宫妊娠分娩结局分析［J］.中国妇幼保健,2010,25(3):337-338.

［7］ 刘志慧.前置胎盘合并胎盘植入20例临床分析［J］.中国医药指南,2012,10(8):363-364.

［8］ 刁蓉.子宫下段排式缝合法在前置胎盘剖宫产出血中的应用［J］.医药前沿,2012,02(15):301-301.