高血压脑出血的外科治疗体会

许志杰 肖志强

高血压脑出血的外科治疗体会

许志杰 肖志强

目的 探讨高血压脑出血的外科治疗手术时机、手术方式及预后。方法 回顾性分析在本院行手术治疗的48例高血压脑出血患者的临床资料。结果 死亡9例, 存活39例, 按日常生活能力(ADL)标准判定：完全恢复工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 卧床不起4例, 植物生存1例。结论 高血压脑出血外科手术需要严格掌握手术时机及手术适应证, 根据患者病情, 采取最合适的手术方式, 尽可能减少神经功能缺损及并发症。

高血压脑出血；外科治疗；体会

根据临床统计高血压性脑出血占原发性脑出血患者的4/5, 患者致残率高、病死率高。随着CT技术和立体定位技术的不断发展, 高血压脑出血的手术成功率也不断提高。外科手术的成功率与患者病情、手术时机以及手术方式有很大关系。2010年1月～2013年12月48例高血压脑出血患者在本院行手术治疗, 根据患者的病情, 采取适宜的手术方式,临床效果满意, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例高血压脑出血患者, 所有患者入院时血压均高于正常［≥140/95 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)］,其中男28例, 女20例；患者年龄35～79岁, 平均年龄57.5岁。所有48例患者均有高血压病史, 48例高血压脑出血患者中头痛23例, 呕吐15例, 抽搐6例, 尿失禁4例；一侧锥体束征阳性26例, 双侧锥体束征阳性12例, 去大脑强直2例；瞳孔正常33例, 双侧散大2例, 一侧散大13例；肢体完全性偏瘫28例, 不完全性偏瘫20例；浅昏迷21例, 中度昏迷23例, 深昏迷4例。其中壳核出血30例, 脑皮质下出血8例, 丘脑出血7例, 小脑出血3例, 脑内血肿破人脑室5例；合并有消化道出血12例。按照高血压性脑出血临床分级［1］标准分级：其中I级2例, Ⅱ级25例, Ⅲ级16例,Ⅳ级5例；患者脑出血量根据多田公式计算, 25～45 ml 11例, 46～80 ml 29例, >80 ml 8例；患者发病至手术时间6 h以内10例, 6～24 h 27例, >24 h 11例。

1.2 手术方法 行小骨窗血肿清除术23例, 骨瓣成形术13例, 微创或锥颅血肿清除术12例；其中行小骨窗血肿清除术及微创或锥颅血肿清除术在血肿腔内置管引流, 患者术后常规应用尿激酶溶解残余血肿；对于出血破入脑室达Ⅳ～V级［2］的患者则需要另行侧脑室钻孔置管引流术。

2 结果

本组48例高血压脑出血患者经手术治疗后, 存活39例,死亡9例, 按日常生活能力(ADL)标准判定：完全恢复工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 卧床不起4例, 植物生存1例。

3 讨论

高血压脑出血主要是由于高血压以及本身导致的慢性脑血管病变造成的, 包括小动脉壁的脂质透明样变、微动脉瘤及脑淀粉样血管病变等病理改变。首先出血部位局部脑组织发生原发性的损害, 继而出现脑水肿以及脑内血肿, 由于颅高压造成脑组织移位, 严重者造成脑干受压扭曲, 患者有较高的致残率和病死率。内科保守治疗主要是控制患者血压、控制脑水肿及预防再出血, 而早期的手术治疗可以明显改善患者预后, 目前一般认为对于皮层下、基底节区及小脑出血的患者, 幕下出血>10 ml、幕上出血>30 ml, 患者轻、中度意识障碍或者保守治疗过程中意识障碍逐渐加深者, 则需要行手术治疗［3］。具体的手术方式：对于出血量较大、患者意识障碍深、同时伴脑疝患者, 适合行开颅血肿清除术, 但是术后患者脑水肿严重, 患者开颅血肿清除后必要时去骨瓣减压；小骨窗开颅清除血肿, 手术简便, 创伤较小, 大部分血肿可以得到有效清除, 适合血肿量小、脑叶皮质下出血以及年老或有严重疾病者手术；而对于脑室出血或出血破入脑室的患者则适合行钻孔引流术；钻孔穿刺抽吸+尿激酶溶解术,手术时间短、操作简便, 适合一般情况差、脑损伤轻微的老年患者, 缺点是一旦发生出血, 止血有一定困难。

研究表明, 高血压性脑出血一般在30 min左右形成血肿,一半左右的患者出血2 h后不再继续出血, 6～8 h脑组织开始水肿, 因此凡是患者病程发展快、出血量大以及脑疝形成者应争取在发病6 h内手术, 可以及时解除血肿对脑组织的压迫、减少血肿周围组织的水肿以及坏死, 最大限度的恢复患者的神经功能。对于Ⅱ～Ⅳ级的患者在术前准备充分的情况下力争6～24 h内手术, 此间出血大多已经停止, 患者脑水肿范围局限, 疗效较好；而对于超过24 h的血肿, 由于脑组织受压时间过久, 患者神经功能恢复较差, 因此, 在血肿周围水肿发生之前, 尽可能超早期或早期清除血肿, 临床疗效较好。

［1］ 吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社, 2001:350,549.

［2］ 谭源福, 黄福鸿, 梁裕盛, 等.小骨窗直视下清除高血压性脑出血.中国临床神经外科杂志, 2003, 8(5):370-371.

［3］ 王中勇, 兰青.高血压脑出血三种治疗方法的疗效比较.中国临床神经外科杂志, 2007, 12(1):434.

2014-05-26］

476100 河南省商丘市第四人民医院神经外科(许志杰)；河南省商丘市第一人民医院神经外科(肖志强)