80例肾绞痛的药物治疗及疗效分析

杨瑞洲

肾绞痛（renal colic）通常指由泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛，大部分发生于输尿管结石，结石嵌顿后致肾盂、输尿管平滑肌痉挛、梗阻。其特点是急性发作的腰部剧烈疼痛，疼痛可沿输尿管走行向下腹部、大腿内侧及会阴部放射。可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克[1]。本院急诊外科对2008年9月-2013年12月的80例肾绞痛患者进行药物治疗后取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，1例男性因肾囊肿诱发肾绞痛，1例女性因肾炎合并感染诱发肾绞痛。78例由尿路结石引起肾绞痛，其中男59例，女19例，年龄18~70岁，20~40岁的男性40例，占结石患者的51.2%。70例患者结石直径≤0.8 cm，合并肾积水，输尿管上段扩张。8例患者结石直径>0.8 cm，合并肾积水，输尿管上段扩张。肾绞痛诱发的原因有大量饮酒，劳累合并上呼吸道感染，泌尿系感染，其他等不明原因。临床表现：突然发作的腰部剧烈疼痛，疼痛从患侧沿输尿管向下腹部、大腿内侧、会阴放射，持续时间一般数分钟，少数持续呈慢性钝痛可达数小时不等。发作时常伴有消化道症状，如恶心呕吐。严重者可伴有大汗淋漓、面色苍白。查体表现为腹软，患侧下腹部的轻度压痛，不局限，且疼痛和症状不相符合。肾区有叩击痛。影像学及实验室检查：尿常规多见镜下血尿，大量红细胞，B超、CT、MRI等检查大都可以明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 镇痛治疗 （1）曲马多100 mg或盐酸哌替啶50~100 mg，肌肉注射。强效镇痛，疼痛基本可缓解，但过量注射有成瘾性。临床应用少。（2）吲哚美辛栓：一枚塞肛，操作简单，起效快，可迅速达到镇痛效果。临床应用多。（3）地佐辛注射液：推荐成人单次剂量5~10 mg，肌注，有很好的止痛效果。作用时间长。临床应用多。（4）帕瑞昔布（特耐）40 mg，100 mL盐水静滴，起效快，镇痛效果好，一次用药剂量不超过80 mg，用药间隔时间6~12 h，一般连续用药不超过3 d。临床应用多。（5）酮咯酸氨丁三醇注射液（规格1 mL：30 mg），60 mg，肌肉注射或静脉输液（于100 mL的生理盐水中），它是一种非甾体抗炎药，本品静注或肌注以及和口服给药的持续时间不能超过5 d，日总剂量应不超过60 mg。本品对小儿仅以静注或肌注方式单次给药，肌注剂量不超过30 mg，静注不超过15 mg。临床起效快，镇痛效果好。

1.2.2 解痉治疗 （1）山莨菪碱：10 mg，肌肉注射。疼痛可稍缓解，作用时间短，疼痛可反复。缺点：多有口干、面红、视近物模糊，排尿困难等不良反应，出现排尿困难可肌注新斯的明0.5~1 mg以解除症状。临床应用少。（2）黄体酮：20~40 mg，肌注。副作用较山莨菪碱少。临床应用较山莨菪碱多。（3）20%硫酸镁：10 mL静脉滴注，配合其他药物如间苯三酚同时使用，效果可。（4）间苯三酚120~200 mg静滴。解痉的同时不产生抗胆碱副作用，临床应用多，效果好。

1.2.3 一般治疗 多饮水，以增加排尿次数及尿量。可适当增加运动，如跳绳等。

1.2.4 手术治疗 对不能耐受或药物治疗无效且有条件的医院，使用体外冲击波、输尿管镜下钬激光碎石等。1.2.5 针灸治疗 有相关文献报道，针刺内关与足三里等穴位治疗急性肾绞痛亦有一定的效果[2]，对于不能耐受药物的患者可考虑，但其有严格的适应证，伴有心脏功能不全及严重的冠心病的患者为相对禁忌。

1.2.6 妊娠合并肾绞痛（输尿管结石引起）治疗 由于妊娠期各种药物的应用，可经胎盘传播至胎儿，对胎儿的各器官发育造成一定影响，对于其他治疗（如冲击波，开放手术等），稍有不慎可致早产或流产，故对妊娠合并肾绞痛的患者多采用综合保守治疗，部分无效患者可行输尿管镜手术[3]。

2 结果

本组70例结石直径≤0.8 cm的肾绞痛患者，平均治疗1~2 d后肾绞痛均缓解，54例经药物平均治疗3~5 d后，肾积水消失，结石排出，输尿管未见扩张。12例患者平均治疗3~5 d后，肾积水消失，结石未完全排出。8例患者经治疗2~3 d，肾积水仍存在，结石无明显变化。本组8例患者结石直径>0.8 cm肾绞痛患者，平均治疗1~2 d后肾绞痛均缓解，后建议患者至泌尿专科治疗。1例肾囊肿及1例肾炎患者经药物治疗后肾绞痛症状可缓解，后建议至泌尿专科就诊。患者出现药物不良反应如恶心、呕吐、头晕、厌食、定向障碍、幻觉、出汗、心动过速，口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，个别患者有心率加快及排尿困难，直立性低血压，呼吸抑制，过敏性休克。经停药或对症处理后症状均可缓解。

3 讨论

肾绞痛最常见的原因是患有肾结石。其次是肾囊肿和各种类型的肾炎。肾绞痛主要是由于肾盂或输尿管的急性梗阻引起阻塞部以上急性积水。肾盂内压力增高，导致肾内前列腺素E2（PGE2）释放[4]，从而引起肾盂和输尿管痉挛。肾绞痛急诊科处理的目的是镇痛和解除痉挛[5-6]。镇痛的药物主要有两类：非甾体抗炎药和麻醉镇痛药。非甾体抗炎药的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压[7]。如酮咯酸是一种异丁芬酸类NSAIDS，其镇痛效果可等同于哌替啶，但是对呼吸无明显影响[8]。麻醉性镇痛药主要作用于中枢神经系统，如哌替啶、吗啡等。解除痉挛的药物主要抗胆碱药如654-2、黄体酮、间苯三酚等，临床上多为非甾体抗炎药或麻醉镇痛药和解痉药物互相组合应用。

对于传统用盐酸哌替啶、吗啡等治疗肾绞痛，其成瘾性限制了它们长时间反复使用。阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药易发生心率增快、血压升高、口干、面红、尿潴留等不良反应。而且此类药物作用持续时间短，需反复使用，增加了上述不良反应。故上述药物在临床使用上面有一定的局限性。黄体酮可用于妊娠期合并结石性肾绞痛治疗[9]。其作用机制是松弛输尿管平滑肌，解除平滑肌的痉挛，同时还有舒张子宫平滑肌起到安胎的作用。硫酸镁可解痉松驰平滑肌，防治宫缩，起到镇静安胎等作用[10]。间苯三酚是能直接作用于消化道及泌尿生殖系平滑肌，抑制平滑肌收缩，解除平滑肌痉挛。其作用机制可能系选择性地直接松弛部分器官的平滑肌细胞，对儿茶酚-O-甲基转移酶起到抑制作用[11-12]。间苯三酚与其他解痉药相比，在解除平滑肌痉挛的同时，较少引起低血压、心率快、心率失常等抗胆碱样不良反应，对心血管功能无明显影响。对于诊断明确，有辅助CT检查明确肾绞痛的病因，结石的大小、位置，亦可急诊行输尿管镜下钬激光碎石，但是急诊手术有严格的适应证，如老年男性膀胱内小梁小室增生明显或以前有膀胱、前列腺手术史，甚至有些不明原因的输尿管开口难找、狭小、水肿而使进镜困难致手术失败。手术有一定的风险，如输尿管损伤，及术后粘连致输尿管狭窄，操作不当致结石上移导致手术失败，术后增加患者感染的几率等。且费用相对较高，增加了患者的经济负担，一般患者就诊的社区医院或二级医院没有手术条件，增加了患者的周转及就医困难。

从循证医学的角度来看，对不同的患者制定出不同的个体化方案，充分考虑患者的意见，让患者参与诊治决策的过程，这样提高患者的依从性，对治疗产生最佳效果。镇痛药物和解痉药物联用，可有效缓解大部分因尿路结石引起的肾绞痛，及时解除输尿管扩张，肾积水，有效排出结石，对一些妊娠合并肾绞痛的患者亦有一定的疗效。其费用较低，且能及时有效的减轻患者的疼痛症状，值得临床推广。

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