拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白阻断乙型肝炎病毒母婴传播的临床观察

廖华，朱琳燕（黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院，湖北黄石435000）

乙型肝炎是一种严重危害患者身心健康和影响生活质量的传染性疾病，具有流行范围广、传染性强、危害性大、患病率高、治疗难度大等特点。乙型肝炎病毒（HBV）可引起肝脏病变及多种器官损伤，有部分女性患者可在妊娠期感染并转变为慢性乙型肝炎或无症状的病毒携带者。有研究指出，母婴传播占HBV感染的30%～50%[1]。母婴传播途径主要有宫内传播、生产时传播和产后传播。有研究表明，HBV的宫内传播主要发生在妊娠晚期[2]，临床通常的治疗方法为妊娠晚期妇女注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），该药可经胎盘传递给胎儿，有效阻断宫内感染；然后在胎儿娩出后注射乙肝疫苗，可阻断生产时及产后传播。因此，通过对母婴传播途径进行干预，可减少HBV宫内感染的发生，从而降低乙型肝炎的发病率[3]。拉米夫定可抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性，并对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用。HBIG可使机体迅速获得被动保护免疫力，中和并清除血清中游离的HBV，避免HBV定位感染。在本研究中，笔者观察了拉米夫定联合HBIG阻断HBV母婴传播的临床疗效和安全性，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年7月－2014年2月收治的124例HBV携带妊娠期妇女。纳入标准：所有妊娠期妇女经产前检查、实验室复查HBV表面抗原（HBsAg）、HBV e抗原（HBeAg）、HBV的脱氧核糖核酸（HBV-DNA）均为阳性，或HBsAg、HBV-DNA为阳性，HBeAg为阴性。排除标准：（1）妊娠早期有先兆流产以及保胎史者；（2）于24～26周时通过B超检查胎儿有畸形者；（3）严重的妊娠期并发症者；（4）妊娠期妇女配偶为HBV感染者；（5）其他类型病毒性肝炎标志物为阳性者；（6）妊娠末期使用全身抗病毒药物、免疫调节类药物者。按随机数字表法将所有妊娠期妇女分为观察组（58例）和对照组（66例）。观察组年龄23～36岁，平均（26.25±2.16）岁；分娩时孕周37～40周，平均（38.40±1.62）周。对照组年龄22～34岁，平均（26.25±2.27）岁；分娩时孕周 36～41周，平均（38.38±1.76）周。两组妊娠期妇女年龄、孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有妊娠期妇女或其家属均知情同意且签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组妊娠期妇女于产前3个月给予HBIG（武汉生物制品研究所）200U，肌肉注射，1次/月+新生儿出生后24h内肌肉注射乙肝疫苗1次；观察组妊娠期妇女在对照组治疗的基础上于妊娠第28周开始给予拉米夫定（葛兰素史克公司）100 mg，口服，qd，至胎儿分娩后30d。

1.3 观察指标

观察两组妊娠期妇女妊娠中期及临产前丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平、HBV-DNA水平、新生儿HBV标志物（HB⁃VM）及不良反应发生情况。

1.4 疗效判定标准

（1）显效：HBV-DNA转阴，ALT水平≤50U/L，HBeAg转阴或HBV e抗体（HBeAb）血清转换；（2）有效：HBV-DNA转阴，ALT水平≤50U/L，HBeAg未转阴或HBeAb血清未转换；（3）无效：未达上述标准者。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠期妇女临床疗效比较

观察组妊娠期妇女治疗总有效率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 两组妊娠期妇女肝功能比较

两组妊娠期妇女妊娠中期、临产前ALT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 两组妊娠期妇女HBV-DNA水平比较

两组妊娠期妇女妊娠前HBV-DNA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组妊娠期妇女妊娠中期、临产前HBV-DNA水平均显著低于同组妊娠前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表1 两组妊娠期妇女临床疗效比较（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacies of pregnant women between 2groups（case）

表2 两组妊娠期妇女肝功能比较（ ±s）Tab 2 Comparison of liver function of pregnant women be⁃tween 2group（s±s）

表2 两组妊娠期妇女肝功能比较（ ±s）Tab 2 Comparison of liver function of pregnant women be⁃tween 2group（s±s）

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表3 两组妊娠期妇女HBV-DNA水平比较（±s）Tab 3 Comparison of HBV-DNA level of pregnant women between 2 group（s ±s）

表3 两组妊娠期妇女HBV-DNA水平比较（±s）Tab 3 Comparison of HBV-DNA level of pregnant women between 2 group（s ±s）

与同组妊娠前比较：＊P＜0.05；与对照组比较：#P＜0.05vs.before pregnancy：＊P＜0.05；vs.control group：#P＜0.05

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2.4 两组新生儿HBVM比较

观察组新生儿HBsAg、HBV表面抗体（HBsAb）、HBeAg、HBeAb、HBV核心抗体（HBcAb）阳性者数均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组新生儿HBVM比较（例）Tab 4 Comparison of HBVM of newborn between 2groups（case）

2.5 不良反应

两组妊娠期妇女治疗期间均未见明显不良反应发生。

3 讨论

我国是HBV感染高发区，阻断HBV母婴传播是全面控制乙型肝炎流行的关键。采用常规手段阻断HBV母婴传播，有效率可达80%以上，但仍然有部分阻断失败，其主要原因为宫内感染[4-5]，可能与母体血液中HBV-DNA水平较高有关。因此，采取有效措施降低母体血液中HBV-DNA水平，可减少宫内感染的发生率[6]。临床上妊娠晚期，即从妊娠第28周开始注射HBIG，可清除游离的HBV，阻止病毒感染的进一步扩散，调节免疫，抑制HBV复制与增殖，从而降低妊娠期妇女血液中病毒的负荷滴度[7]。

拉米夫定为核苷类抗病毒药物，有较强的抑制HBV复制作用，且随治疗时间的延长，血清转换率可相应提高，但对于单用拉米夫定治疗HBV携带者的疗效并不理想，因此如何打破免疫耐受，启动免疫应答是治疗的关键[8]。拉米夫定缺点为易诱发HBV发生酪氨酸-蛋氨酸-门冬氨酸-门冬氨酸基序耐药变异，致使其抗病毒疗效下降[9]。

本研究结果显示，观察组妊娠期妇女治疗总有效率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义。两组妊娠期妇女妊娠中期、临产前ALT水平比较，差异均无统计学意义。两组妊娠期妇女妊娠中期、临产前HBV-DNA水平均显著低于同组妊娠前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义。观察组新生儿HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb阳性者数均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义。两组妊娠期妇女治疗期间均未见明显不良反应发生。

综上所述，拉米夫定联合HBIG阻断HBV母婴传播较单用HBIG疗效更显著，且安全性较好。但是，由于本研究纳入观察的样本量较小、时间较短，此结论以及对新生儿有无长期影响等，均有待大样本、多中心、长时期研究进一步验证和观察。

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