临床护理路径在外科胫腓骨骨折患者标准化管理中的运用

付朝霞 陆 玲 邹红玉 陆孙芩 李淑平 黎 姣

广东省深圳市龙华新区人民医院骨外科，广东深圳 518109

胫腓骨骨折是指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折，很常见，发病率占四肢骨骨折首位，占全身各类骨折的13%～17%[1]。胫腓骨骨折多采用外科手术治疗，然而手术作为一种应激源，对患者的神经、内分泌及循环系统均产生不利的影响，并通过心理上的恐惧和生理上的创伤直接影响患者的心理活动及生理康复，因此如何为患者提供有效的护理对减轻患者及家属的心理负担、提高治疗效果、预防并发症等有着重要意义。临床护理路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种进行检测、治疗、康复和护理所制订的一个有严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划[2]，以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。国外对于临床路径的运用已很成熟[3]，近年来，临床护理路径也逐渐应用于国内临床护理实践中[4-5]。骨科亦可见到临床护理路径的应用报道，陈艳[6]、高丽霞等[7]均针对不同类型的骨折患者进行了研究，取得了一定成果。而临床护理路径在针对胫腓骨骨折患者方面的研究较少。本研究对广东省深圳市龙华新区人民医院（以下简称“我院”）骨外科接受外科胫腓骨骨折治疗的患者实施临床护理路径，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年1月我院骨外科住院的80例接受外科胫腓骨骨折治疗的患者。研究对象纳入标准为：①确诊为胫腓骨骨折；②首次接受骨科手术；③年龄在12岁以上；④可理解并回答问题；⑤患者及家属同意。将所有患者随机分成实验组和对照组，每组各40例。实验组年龄19～81岁，平均（33.83±17.72）岁；男 35 例，女 5 例；已婚 14 例，未婚26例；大学（包括大专）及以上9例，中专（包括高中）15例，初中12例，小学及以下4例。对照组年龄18～85 岁，平均（37.00±20.85）岁；男 36 例，女 4 例；已婚12例，未婚28例；大学（包括大专）7例，中专（包括高中）18例，初中10例，小学及以下5例。两组年龄、文化程度及性别、婚姻情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 选择临床护理路径量表 在文献回顾的基础上，与专科医生和护理专家讨论后选用《骨伤科专病护理路径》[8]中“胫腓骨骨折手术治疗护理路径”。

1.2.2 了解临床护理路径量表 实验组患者入院后由管床护士向其发放临床护理路径实施表格，将此表置于患者床头，并详细讲解路径内容，实施办法及意义，使患者及家属了解实施方案以取得配合。

1.2.3 实施 管床护士每日按当日临床护理路径内容评估、护理、健康教育实验组患者，并认真逐项填写路径表。对照组患者则按照传统的整体护理进行治疗。

1.3 评价指标及方法

包括患者的住院时间、住院费用、有无发生并发症、患者满意度及健康知识掌握度5个方面。患者出院时由责任护士发放住院患者优质护理活动满意度调查表，并回收、统计、保存数据。该表分为6个方面评价护理活动：服务态度、基础护理工作、护理知识告知、病房管理、关爱患者及工作能力，共16道题，分为满意、较满意、一般及不满意4个选项，各 100、75、50、25分，总分为该16道题的平均值。患者出院后1周内由责任护士负责统计患者的住院时间、住院费用，并在出院后半年内每月进行一次电话随访以了解患者的恢复情况及有无发生并发症。健康知识掌握程度则采用问卷调查的方式进行，为自编信息问卷，包括：入院宣教、各种检查宣教、术前宣教、术后宣教、功能锻炼、外固定器的护理方法及注意事项、复诊时间和出院指导8个方面，共30道题，分为掌握、熟悉、了解、不了解 4个选项，各为 3、2、1、0分。满分为 90分，分数越高，说明健康知识掌握的越好，70分为合格。由责任护士按照时间顺序考核患者掌握程度，如：入院后第2天考核入院宣教的掌握程度，入院3～4 d考核患者各种检查宣教等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间及费用比较

两组患者在住院时间、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者平均住院时间和费用比较（±s）

表1 两组患者平均住院时间和费用比较（±s）

组别 例数 住院时间（d） 住院费用（元）实验组对照组t值P值40 40 10.0±2.7 14.9±3.0 7.613＜0.05 21 139.8±7743.6 28 513.3±7132.0 4.430＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组并发症发生率明显高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较（例）

2.3 两组患者满意度及健康知识掌握情况比较

实验组患者满意度、健康知识掌握程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度及健康知识掌握程度比较（分，±s）

表3 两组患者满意度及健康知识掌握程度比较（分，±s）

组别 例数 满意度 健康知识掌握程度实验组对照组40 40 t值 P值94.6±3.1 89.6±4.0 6.209＜0.05 83.4±4.6 73.9±6.3 7.741＜0.05

3 讨论

临床护理路径的制订和执行是一个计划、执行、检查及修正的循环过程，是一个医护人员、患者全员参与的系统性工作，它能够指导护士有预见性地、主动地开展工作[9]，并能够帮助护理人员判别患者预后[10]。近日，国家卫生计生委办公厅下发通知，要求各省级卫生计生行政部门和医院切实做好临床路径管理工作，到2015年末，各省（区、市）内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理，并逐步增加临床路径管理专业和病种数。随着护理理念、工作性质和工作范畴不断变化和发展，目前临床护理路径也已广泛应用于临床护理实践中。它促进了护理实践理论的革新，也在一定程度上促进了医疗改革和整体护理的深化[11]。

3.1 临床护理路径减少了患者的住院天数及住院费用

国内学者认为，住院时间的长短是影响医疗费用的主要因素之一，在保证诊疗效果的基础上，缩短无效住院时间是降低医疗费用的有效措施之一[12]。临床护理路径的实施，能够做到以患者的角度出发，优化患者住院流程，使患者一入院就以最快的速度进行评估、处置、检查、手术、术后能够得到规范、全面的护理。另一方面，在路径表上各专业组工作人员所要做的事情一目了然临床护理路径的各项服务项目均按程序进行，避免了过去由于护理人员工作繁忙可能对患者的护理出现遗漏或疏忽的现象，同时也避免了由于个人水平、能力不同而造成的护理缺陷[13]。总的来说，临床护理路径使护士能够按计划、有序地预见性地工作，提高了工作效率，促进护理人员主动护理，而不是机械地执行医嘱[14]。本研究发现，临床护理路径能够有效缩短患者的住院天数及减少住院费用，减轻了患者的痛苦及资金负担，提高护理质量。

3.2 临床护理路径降低了术后并发症发生率

由于骨科患者急症多、疼痛多、手术多、意外伤害多、卧床患者多、功能障碍多的特点[15]。处理不当以及胫腓骨本身解剖结构上的特点等会产生各种并发症。胫腓骨骨折治疗并发症主要有：压疮、感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬、腓总神经损等。而临床护理路径的施行可以为患者提供全面的护理措施，有效的宣教及康复训练指导，准确地观察病情，对骨科患者有着重要作用。据本研究表明，实验组各项并发症的发生例数均少于对照组，可见，临床护理路径有效降低了术后并发症发生率。

3.3 临床护理路径提高了患者满意度

患者满意度是评价护理质量的重要标尺，与护士的服务态度、工作能力、健康宣教以及关爱患者程度密切相关。据笔者调查，运用临床护理路径可以有效提高患者满意度，实验组患者满意度明显高于对照组，这可能与临床护理路径的施行过程中，护士能够明确知道患者现处于哪一阶段，需要接受怎样的护理及健康宣教，护理工作变得有计划和有目的，减少了护理工作的盲目性[16]，从而保证了护理工作的有效性，提高了护理质量，使得患者能够接受更全面、有效的护理措施及宣教，从而提高了患者满意度有关。

3.4 临床护理路径提高了患者健康教育掌握程度

健康教育是整体护理的重要环节，是通过医务人员向患者讲解、传授医学科学知识，教育和引导患者养成良好的卫生习惯和生活方式，培育健康的心理素质，从而达到促进和维持健康的目的[17]。但是我国护士的健康教育意识和能力存在很大差别，85%护士对开展护理健康教育存在不同认识上的误区[18]。且护士按照自己的临床经验对患者进行宣教，整个过程中，患者易处于被动的地位，使之对健康教育掌握程度不佳。而临床护理路径表的实施，在规范护士健康教育工减少由于个人能力产生误差的同时，充分调动了患者的主观能动性，使患者主动参与到康复计划中来，患者预先知道要接受的照顾，能够与医务人员进行配合。对照组患者采用传统的健康教育方式，患者健康教育掌握程度明显低于实验组患者，可见临床护理路径也是指导、实施健康教育的有效工具。

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