老年与非老年经皮内镜下胃造瘘术的临床特征

周 俊 黄业斌 王德贤

中国康复研究中心北京博爱医院消化内科，北京 100068

经皮内镜下胃造瘘术 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是经口摄入不足患者长期营养支持的有效方法之一[1-2]。老龄人慢性病多，合并症多，老年患者多因吞咽困难性脑中风、神经肌肉退行性病变、老年痴呆等原因而行PEG。老年PEG患者与非老年PEG患者在临床特征上的不同目前文献报道较少。本研究对行PEG治疗的老年PEG患者与非老年PEG患者的临床特征进行对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中国康复研究中心北京博爱医院 （以下简称 “我院”）2007年1月～2013年12月有住院病历资料的PEG患者，收集住院患者的病历资料、内镜检查记录及麻醉记录。排除标准：①消化道穿孔；②胃前壁存在各种病变或胃癌；③腹膜炎、腹水。PEG治疗前患者均行上腹B超或CT检查，排除肝左叶肿大、横位结肠及胃壁、腹壁静脉曲张。根据患者年龄进行分组：年龄≥65岁的患者44例为老年PEG组（老年组），年龄＜65岁的患者40例为非老年PEG组（非老年组）。

1.2 术前准备

术前检查血常规、肝肾功能、凝血、心电图、胸部X线片等；患者术前禁食8 h以上，对躁动不安者，静脉注射咪唑安定5 mg使患者处于昏睡状态。术前已有感染者需控制感染，无感染者予预防性抗感染治疗。设备和材料：PEG时所用电子胃镜为OlymPus XQ-2400、GIF-XQ260；胃造瘘管为 FrekPEG gastric FR15（福瑞可胃造口装置，德国Fresenius Kabi AG生产），圈套器Endo-FleX，胃造瘘包。

1.3 操作方法

所有PEG操作在我院内镜室由经验丰富的内镜医师完成，PEG方法为Pull法[3]。术前常规内镜检查时尽量吸除患者口腔内分泌物及胃液，助手随时抽吸患者口腔内分泌物。意识清楚且能配合治疗者给予咽部利多卡因胶浆局部麻醉。意识不清楚不能配合或者耐受的患者使用静脉麻醉；静脉麻醉由麻醉师负责，按患者体重静脉内给予小剂量丙泊酚或咪达唑仑；所有静脉麻醉患者均行心电监护，氧气吸入。

1.4 PEG术后处理

PEG术后3 d常规给予患者抗生素治疗，同时给予局部止血药物、质子泵抑制剂抑制胃酸等处理。术后7 d造瘘口处每日换药，保持造瘘口清洁干燥，保持适当的胃壁与腹壁挤压张力。PEG术后当天静脉营养，PEG术后24 h经过造瘘管给予肠内营养。喂养前先从造瘘管给予少量生理盐水，观察患者有无不适。喂养时抬高患者床头，并在喂养结束后至少保持30～60 min，以防止反流和误吸。喂食前后给予清水冲洗造瘘管防止堵塞。

1.5 观察指标

比较两组患者一般情况、性别、年龄、基础疾病、术后并发症、肺部感染、死亡时间及原因、血常规、肌酐、白蛋白、国际标准化比率等。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组与非老年组患者一般情况比较

84例PEG患者均采用Pull法，PEG持续时间10～30 min，成功率达100%。两组患者在PEG持续时间、操作难度方面无差异。相对于老年组，非老年组男性多于女性（χ2=5.162，P=0.035）；老年组白蛋白水平低于非老年组（t=3.271，P=0.002）。两组患者吸烟状态、血红蛋白、血小板、白细胞、肌酐、国际标准化比率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。67例患者PEG前鼻-胃管放置时间为10 d～4年，17例患者PEG前无鼻饲。见表1。

2.2 老年组与非老年组患者基础疾病比较

有高血压、冠心病、陈旧心梗、心律失常、心功能不全、主动脉夹层动脉瘤者为有循环疾病；老年组患者有循环疾病者少于非老年有循环疾病者，两者比较差异有组统计学意义（χ2=10.916，P=0.001）。老年组PEG患者脑梗死或脑出血发生率高于非老年组，差异有高度统计学意义（χ2=8.727，P=0.000）。非老年组有颅脑外伤病史者比例高于老年组，两者比较差异有高度统计学意义（χ2=13.923，P=0.000）。 两组患者在口咽食管肿瘤、呼吸系统基础病方面的发病率差异无统计学意义 （P＞0.05）。 两组患者中共 30例（35.71%）患者并无明显吞咽困难。见表2。

2.3 老年组与非老年组并发症情况比较

老年组造瘘口感染发生率高于非老年组造瘘口感染发生率，差异有统计学意义 （χ2=6.942，P＜0.05）。两组PEG后出血并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），其中8例为消化道少量出血，为轻微并发症；消化道出血量较大者1例发生于老年组，有休克表现；老年组与非老年组各有1例腹腔内出血。6例患者PEG术后30 d内死亡，其死因为肺部感染、急性心肌梗死、心功能不全、消化道出血。死亡和出血作为严重并发症进行比较，两组严重并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.825，P=0.488）。 见表 3。

表1 老年组与非老年组患者一般情况比较（±s）

表1 老年组与非老年组患者一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）性别（例，男/女）老年组非老年组χ2/t值P值44 40 77.95±5.73 50.48±11.82 13.351 0.000 25/19 32/8 5.162 0.035吸烟状态（例，从不/已戒/未戒）26/9/9 23/3/14 4.089 0.129麻醉方式（例，局麻/静脉麻醉）33/11 32/8 0.299 0.613血红蛋白（g/L）白细胞（×109/L）血小板（×109/L）肌酐（μmol/L ）白蛋白（g/L）国际标准化比率120.02±19.29 121.34±24.91 7.94±2.19 8.26±3.47 242.00±83.24 247.86±81.72 64.59±14.94 58.05±17.35 34.23±4.75 37.52±4.18 1.00±0.30 0.98±0.22 0.260 0.796 0.486 0.629 0.308 0.759 1.084 0.282 3.271 0.002 0.329 0.743

表2 老年组与非老年组患者基础疾病比较[n（%）]

表3 老年组与非老年组患者并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

对危重患者或者康复患者尽早提供肠内营养支持可明显改善患者的预后。胃内置管是常用的肠内营养方法[4]。鼻胃管留置时间以4～6周为宜；适合于消化道功能正常的吞咽功能障碍患者；但鼻胃管有刺激、误吸、反流、食道黏膜损伤等缺点。PEG为长期肠内营养支持推荐采纳的方法，PEG能减少反流与误吸[5]。

既往较少有文献报道老年PEG患者与非老年PEG患者在临床方面的异同。本研究将PEG患者分为年龄≥65岁的老年组与非老年组，在比较患者的一般情况时，两组患者的吸烟状态、血红蛋白、血小板、肌酐、白细胞、国际标准化比率方面无统计学差异。老年组与非老年组比较，非老年组男性明显多于女性。在白蛋白水平方面比较，可以发现老年组白蛋白水平低于非老年组，而PEG的主要目的是加强肠道营养治疗，故对于需要行PEG的老年患者更需要加强营养支持治疗。

PEG方法分有Pull法、Push法、Introducer法等。本研究中的所有PEG病例均采用20世纪80年代创立的牵拉式置管法（Pull法），Pull法技术成熟，比较安全。本组病例中有部分口咽食管肿瘤患者，其PEG置管也可采用Introducer法。Introducer法的造瘘口体表定位、胃镜操作等基本同Pull法，但Introducer法是从中空扩张器插入Foley气囊胃造瘘管，然后向气囊内注水或气，使其充分扩张；其优点是只需要插入一次胃镜，可避免肿瘤细胞的播散，但目前开展较少。

国内外患者行PEG病例逐渐增多，Mendiratta等[6]分析提示美国＞65岁的住院老年患者PEG率在2003年达到3.75%。PEG患者的常见基础疾病有脑中风、慢性神经退行性病变、头颈部肿瘤[2]。在本研究中，PEG患者最常见的基础疾病为脑出血、脑梗死、口咽食管肿瘤，其他原因有颅脑外伤、缺血缺氧性脑病，少见的有延髓脊髓空洞症。本研究发现老年患者的循环系统疾病发病率明显高于非老年组；其脑出血、脑梗死的发病率也明显高于非老年患者，与老龄患者的心脑血管疾病发病率增加有密切关系。很多患者因吞咽困难而行PEG[7-10]；但是本研究有35.71%的PEG患者无明显吞咽困难症状，老年组与非老年组患者的吞咽困难的发生率并无统计学差异。

PEG并发症可分为操作相关并发症和PEG术后并发症。也可分为轻微并发症和严重并发症；并发症导致危及患者生命，需进一步的内镜或外科干预，或需住院治疗或延长住院时间为严重并发症；否则为轻微并发症[11]。

老年病例中有7例患者发生造瘘口感染，而非老年组无造瘘口感染发生。发生造瘘口感染的患者术前多有肺部感染存在，造瘘口感染的发生与Pull法PEG时导丝经过口腔有关；本组病例中，老龄患者白蛋白水平低下亦有可能是造瘘口感染发生的原因之一。造瘘口感染症状不重，给予换药、抗感染治疗后好转。防治的方法除控制肺部感染、术前后使用抗生素外，可采用Introducer法置管，Introducer法的优点是只需要插入一次胃镜，造瘘管不经过口腔可减少术后感染的机会。文献报道PEG术后感染的预防，除开静点抗生素外，可以通过PEG管注入复方新诺明溶液预防局部感染[12]。

气腹为穿刺时气体从穿刺针周围漏入腹腔所致，气体如进入皮肤和皮下组织之间还会出现皮下气肿。国外报道，在20世纪80年代报道的气腹发生率高达56%，随着技术的不断成熟和改进，Wiesen等[13]2006年报道气腹发生率为20%。本研究中气腹发生率为5.76%，老年组气腹发生率 （9.09%）高于非老年组（2.50%），但差异无统计学意义。PEG术后气腹一般为良性过程，腹腔内气体可存留5周，多可以自行吸收。患者出现气腹但不伴腹膜炎征象，可观察病情变化；气腹伴有腹膜炎征象，可用广谱抗生素治疗，必要时外科干预。

本研究中1例87岁患者PEG后发生消化道出血，PEG前常规内镜检查提示糜烂性胃炎，PEG后患者血压下降，PEG管内抽出血性液体，便潜血阳性，B超腹腔内未见积液，治疗后出血停止。

腹腔出血患者中1例肥胖患者腹壁厚，不能见透光点，手指压迹不清，反复穿刺才置管；另1例腹腔内出血患者PEG过程顺利，常规部位1次穿刺成功，其腹腔内出血原因不明。故腹壁肥厚影响穿刺者不宜行PEG，PEG时不宜多次穿刺。超声内镜引导下行PEG可避免损伤肠道及血管。对于肝素抗凝的患者，可以延迟PEG时间、换用低分子量肝素[14]。

国外一项调查显示，PEG后30 d内病死率高达11%。多因素分析显示心血管合并症是主要的危险因素[15-17]。本研究中6例患者在术后30 d内死亡，老年组患者的病死率（9.09%）高于非老年组（2.50%），但是差异无统计学意义。

综上所述，老年组白蛋白水平低于非老年组，其心血管病及脑血管疾病多于非老年组；而非老年组多为男性患者，多有颅脑外伤病史；老年PEG组患者的造瘘口感染发生率高于非老年组。

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