腹腔镜胆总管切开取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响

黄燕金 梁永任 廖均平 欧光武

广东省高州市人民医院肝胆外科，广东高州 525200

腹腔镜胆总管切开取石术（LCHTD）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，成为治疗胆总管结石的常用方法之一。研究证实，腹腔镜胆总管切开取石术取石效果好，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。但作为一种创伤性手术，仍然会使机体遭受到手术性创伤，如腹壁的切口及CO2气腹的建立、术后腹压的迅速下降等创伤性操作，可能造成患者出现缺血再灌注样改变，甚至可能引起患者肝功能的损害，对患者的血黏度及免疫功能产生一定的影响[1]。本研究旨在对比研究腹腔镜胆总管切开取石术与传统开腹取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2014年1月在高州市人民医院行LCHTD患者50例为腹腔镜组，其中男28例，女 22 例，年龄 32～78 岁，平均（43.3±7.1）岁，术前伴黄疸12例、单发性结石21例、多发性结石26例。另选择同期行传统开腹取石术患者50例为对照组，其中男 29 例，女 21 例，年龄 29～76 岁，平均（45.2±7.3）岁，其中术前伴黄疸14例、单发性结石24例、多发性结石29例。两组患者性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，入组前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组行开腹胆总管切开取石术。腹腔镜组行LCHTD，一期缝合治疗胆总管结石。气管插管全麻，建立CO2气腹，应用腹腔镜切除胆囊，显露胆总管，在胆总管前壁开一小口再以弯剪刀延长0.6～0.8 cm，将胆石收集袋置入腹腔，扩大肋缘下锁骨中线处操作孔，置入纤维胆道镜，中段结石挤压至切口处以取石钳取出，下段结石以套石篮伸至结石远端后张开、收缩，结石可进入套石篮后连同胆道镜一起退出至温氏孔处，将结石放入胆石收集袋内，镜检至Oddis括约肌处无明显结石后，置导尿管与胆总管内探通下段后冲洗出絮状物及细小结石；持针器钳夹自带线针“8”字缝合胆总管上下端后，再适当间断缝合1～2针，一期缝合关闭胆总管。

1.3 检测指标与方法

术前及术后第 1、3、7天晨 8：00取空腹静脉血3～5 mL，应用全自动生化分析仪测定谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美国贝克曼库尔特流式细胞分析仪检测全血黏度、全血还原黏度及血浆黏度检测（毛细管式测量方法），并计算血细胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式细胞术测定后外周血淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+的变化。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后各项肝功能指标比较

术后1 d，两组患者ALT、AST、TBIL均较术前显著升高且达顶峰，而ALB较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），但腹腔镜组术后1 d上述指标与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d腹腔镜组患者ALT、AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者TBIL较术后1 d降低，而ALB较术后1 d升高，但分别与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组患者术后3 d的TBIL、ALB组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 7 d腹腔镜组患者ALT、AST、TBIL、ALB分别低于术前，但组内、组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术前、术后各项血黏度指标比较

两组患者血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，而术后3 d较术后1 d明显降低，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切分别明显低于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0.05），而其余未见明显变化。见表2。

表1 两组患者术前、术后各项肝功能指标比较（±s）

表1 两组患者术前、术后各项肝功能指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；TBIL：血清总胆红素；ALB：血清白蛋白

组别 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（U/L） ALB（g/L）腹腔镜组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值对照组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值65.06±7.21 145.92±12.73*82.53±11.46*#60.74±3.68 65.28±5.16 156.31±13.85*78.92±10.73*#60.08±3.16 19.26±3.13 34.56±4.19*27.02±3.14 16.31±5.08 45.06±3.27 34.92±5.48*40.34±3.56 42.26±5.23 11.237＜0.05 12.642＜0.05 5.685＜0.05 5.137＜0.05 65.45±6.45 148.23±11.88*90.23±12.57*64.78±4.19 65.76±6.43 159.24±11.29*87.23±10.78*65.37±3.10 19.68±2.73 33.48±3.65*26.35±3.82 17.53±2.21 45.21±3.16 33.64±4.80*39.82±6.27 43.28±5.16 11.753＜0.05 10.374＜0.05 7.6323＜0.05 6.784＜0.05

2.3 两组患者术前、术后免疫球蛋白变化情况

术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低（P ＜ 0.05），且腹腔镜组患者 IgA、IgG、IgM水平降低程度较小；术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术前、术后T细胞亚群动态变化情况比较

术后1 d，两组患者CD4+及CD4+/CD8+均明显低于术前（P＜0.05），且腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P＜0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者CD3+、CD4+与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 术后 7 d， 两组患者 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，但组间及组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组患者术前、术后各项血黏度指标比较（±s）

表2 两组患者术前、术后各项血黏度指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05；与同组术后1 d比较，△P＜0.05

组别 血浆黏度（mPa·s）全血黏度（mPa·s）高切 中切 低切全血还原黏度（mPa·s）高切 中切 低切腹腔镜组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值对照组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值1.71±0.33 1.82±0.28*#1.71±0.45△1.70±0.27 6.01±1.19 6.82±0.83 5.95±0.34#5.53±0.62*20.45±2.47 23.9±2.34 17.04±3.06#15.33±2.68*10.23±2.64 13.35±3.14 11.28±2.14 10.22±2.32 23.34±3.26 28.77±2.84*25.21±3.12 24.35±2.47 3.323＜0.05 3.578＜0.05 7.87±1.34 8.89±2.28 8.15±2.19 7.52±2.87 0.735＞0.05 2.976＜0.05 8.34±1.78 9.22±2.34 8.48±1.14 8.27±3.23 3.542＜0.05 0.563＞0.05 3.264＜0.05 1.69±0.27 1.91±0.31*1.79±0.26△1.74±0.43 6.03±1.26 6.63±0.95 6.32±1.14 5.83±0.53*7.17±0.81 1.14±0.48 0.82±0.33 5.98±0.78*19.48±3.42 23.20±3.75 19.83±3.24 14.35±2.19*10.20±3.45 13.34±2.48 11.42±3.17 10.25±2.48 23.18±2.28 27.45±3.34*26.23±2.67 25.47±2.15 3.238＜0.05 3.346＜0.05 0.437＞0.05 2.681＜0.05 8.32±1.64 9.23±2.35 8.74±2.75 8.23±3.12 3.387＜0.05 0.563＞0.05 3.124＜0.05血细胞比容（%）35.64±3.12 41.87±2.38 37.63±2.74 33.37±3.24 0.382＞0.05 36.4±3.29 40.30±2.43 35.34±3.45 32.81±2.40 0.372＞0.05

3 讨论

本研究表1结果显示，术后1 d，两组患者的ALT、AST、TBIL均显著升高且达顶峰，均分别明显高于术前，而ALB均较术前明显降低（P＜0.05）。以上数据显示，LCHTD术后患者出现短暂的、轻度的血转氨酶和TBIL的升高，其原因考虑可能与以下因素有关：腹腔镜建立的CO2气腹，其压力对内脏产生影响，术中牵拉胆囊造成对肝脏的直接挤压或导致肝外胆管扭曲而致肝内胆管压力升高，过度使用电刀烧灼胆囊床造成对肝组织的直接损伤，术中操作促使微小结石跌入胆总管等[2-5]。但LCHTD避免了胆汁胆盐大量丢失造成的水电解质及内环境紊乱，有助于恢复受损的肝功能。本研究表1结果显示，术后3 d，腹腔镜和对照组患者的ALT、AST水平均较术后1 d明显降低，也仍明显高于术前（P＜0.05），且腹腔镜组患者术后3 d的ALT、AST水平明显低于对照组（P＜0.05）。与索运生等[6]报道的观点相符。

研究发现，手术创伤和疼痛应激使患者术后机体纤维蛋白溶解能力减弱，纤维蛋白浓度增加，导致血浆黏度升高，红细胞和血小板的聚集性增加，导致全血黏度增加[7-10]。近来腹腔镜手术与血液流变学的研究较为广泛，腹腔镜手术在气腹条件下完成，本研究着重对比观察腹腔镜CO2气腹下及开腹取石术手术前后血液流变学的变化情况。表2结果显示，两组患者的血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，与上述观点是相符的，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组、腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切也分别明显低于对照组（P＜0.05），与王建江等[11]报道的观点是一致的，说明LCHTD对患者血黏度影响较小。

表3 两组患者术前、术后免疫球蛋白变化情况比较（g/L，±s）

表3 两组患者术前、术后免疫球蛋白变化情况比较（g/L，±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组同时间比较，#P<0.05

组别 IgA IgG IgM腹腔镜组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值对照组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值2.60±0.42 1.72±0.67*#2.34±0.59 2.49±0.31 11.73±1.34 8.75±1.37*#10.23±1.18 11.45±1.06 1.48±0.31 1.03±0.67*#1.15±0.25 1.23±0.46 3.653<0.05 4.238<0.05 2.475<0.05 2.59±0.39 1.46±0.58*2.13±0.37 2.50±0.72 11.80±1.47 6.53±1.32*9.45±1.58 10.87±1.25 1.46±0.18 0.95±0.28*1.18±0.35 0.81±0.25 3.579<0.05 3.983<0.05 2.983<0.05

表4 两组患者术前、术后T细胞亚群动态变化情况比较（±s）

表4 两组患者术前、术后T细胞亚群动态变化情况比较（±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组同时间比较，#P<0.05

组别 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+腹腔镜组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值对照组（n=50）术前术后1 d术后3 d术后7 d F值P值65.83±3.40 63.15±2.67 58.34±3.75*#62.75±4.28 34.74±2.93 29.12±3.63*28.54±2.46*#33.75±4.23 27.12±3.55 28.71±2.47 27.12±2.55 27.83±2.47 1.26±0.12 1.04±0.13*#1.07±0.16*1.22±0.09 3.942<0.05 3.438<0.05 2.873<0.05 2.365<0.05 65.73±3.29 62.36±2.87 50.34±3.45*57.49±3.53 34.14±2.53 28.27±3.20*24.20±3.23*29.14±2.57 28.43±1.84 27.36±2.73 25.13±2.28 26.21±2.31 1.28±0.14 0.95±0.10*1.02±0.13*1.21±0.24 3.286<0.05 3.267<0.05 2.358<0.05 2.137<0.05

正常情况下，血清中免疫球蛋白的浓度保持相对稳定的水平。当机体遭受手术创伤时，其血清免疫球蛋白浓度明显降低，张庆尧等[12]研究进一步证实，且血清中免疫球蛋白的降低幅度与创伤的严重程度密切相关。本研究表3结果显示，术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低，且腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM水平降低程度较小，术后1 d腹腔镜组患者 IgA、IgG、IgM分别 明显高于对照组 （P<0.05），以上提示术腹腔镜与开腹取石术均能抑制机体的 IgG、IgM、IgA水平，但腹腔镜对机体的 IgG、IgM、IgA抑制作用明显小于开腹取石术[13-17]。

本研究表4显示，腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P<0.05）。术后 3 d，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+明显高于对照组 （P<0.05）。 术后 7 d，两组患者的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，提示腹腔镜手术对机体的免疫功能影响较小，而开腹取石术后出现免疫功能损害，考虑可能是由于腹腔镜手术中高压气腹刺激和高碳酸血症引起机体应激反应，使T淋巴细胞功能增强[18-19]。王草叶等[20]通过对比分析腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤及免疫的影响，证实腹腔镜胆道探查取石术对机体免疫功能影响小，能更好地减少机体创伤，保护机体免疫功能，这也与腹腔镜手术相关研究结论相似[21]。

综上所述，LCHTD较传统开腹取石术对患者肝功能损害小，能明显降低血黏度，保护机体免疫功能。

[1]曾宗焱，唐玉梅.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合术[J].临床外科杂志，2013，21（7）：520-521.

[2]曹辉国.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].宁夏医科大学学报，2012，34（3）：305-306.

[3]李见强，欧阳迪平.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术64 例报告[J].中国现代手术学杂志，2010，14（1）：12-13.

[4]秦桂跃.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石的临床研究[J].实用临床医药杂志，2009，13（11）：94-95.

[5]谭洪育，吴红，薛峰，等.腹腔镜胆总管切开取石的临床应用（附 36 例报告）[J].江西医药，2010，45（5）：416-417.

[6]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合后血清肝功能变化的临床研究[J].华西医学，2006，21（2）：231-232.

[7]顾永芳，杨杰华，刘云明.腹腔镜胆总管切开取石125例临床效果观察[J].昆明医学院学报，2010，31（3）：114-116.

[8]黄胜，王海彪，胡元达.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆总管 58 例分析[J].现代实用医学，2012，24（8）：905-906.

[9]刘健，魏耕富，郑康，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2010，l5（3）：196-197.

[10]严美娟，楼小侃，陈悦，等.二氧化碳气腹时间对腹腔镜胆囊切除术患者血液流变学的影响[J].医学研究杂志，2011，40（6）：56-57.

[11]王建江，陈飞华，季华锋.腹腔镜胆总管切开取石术对患者的免疫状态及血黏度的影响观察[J].中国现代医生，2013，51（2）：50-51.

[12]张庆尧，李克军.腹腔镜胆囊切除术对机体免疫球蛋白补体及 CRP 的影响[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：148-149.

[13]秦文祥.腹腔镜手术对机体免疫功能影响的研究进展[J].农垦医学，2012，34（6）：530-531.

[14]董纪秀，倪观太.腹腔镜手术对机体免疫功能和氧化应激的影响[J].医学综述，2012，18（10）：1581-1582.

[15]谢敏.腹腔镜下胆管手术对机体的应激及体液免疫功能的影响[J].中国现代医生，2013，10（1）：44-45.

[16]张小琴，蒋娟.腹腔镜手术对人体免疫功能的影响[J].中国感染控制杂志，2011，10（4）：319-320.

[17]范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较[J].中华普外科手术学杂志，2009，3（4）：32-33.

[18]梁永任，黄燕金，梁日光.腹腔镜手术对胆结石患者免疫球蛋白、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的影响机制研究[J].中国现代医生，2012，50（18）：50-51.

[19]方小三，黄强，刘臣海，等.腹腔镜手术对机体免疫功能的影响[J].安徽医学，2010，31（2）：170-171.

[20]王草叶，孙跃明.腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤和免疫影响的研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（3）：205-206.

[21]陶振洲，伍冀湘.悬吊式腹腔镜手术在大肠癌治疗中的应用及其对机体免疫功能的影响[J].中国医药，2013，8（7）：958-960.