人工髋关节置换术后翻修原因及疗效分析

冯世龙 关 群 唐 进 熊小江 程 军 骆心惟

重庆三峡中心医院骨科，重庆 404000

人工髋关节置换术历史悠久，对股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎等治疗方面起着重要的作用。但由于过去手术技术不精湛或假体设计及质量不理想，同样做了不少的人工髋关节置换，随着时间的推移而假体松动、髋臼磨损、慢性感染等的发生不断增加，因此，需要髋关节翻修的患者也逐年增加[1]。目前在人工髋关节置换术中约有10%为翻修手术[2]。人工髋关节置换术后失败的翻修，不但难度较大，而且手术技术要求极高。本研究回顾性分析重庆三峡中心医院（以下简称“我院”）因各种原因致人工髋关节置换术后行翻修的患者的临床资料，并结合文献对人工髋关节置换术后翻修原因及疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年3月～2012年6月我院收治的36例人工髋关节置换术失败进行翻修患者的临床资料，其中男21例，女15例；年龄56～87岁，平均71岁；初次人工髋关节置换的原发疾病：股骨颈骨折17例，股骨头坏死14例，髋关节骨性关节炎3例，股骨粗隆肿瘤1例，类风湿性关节炎1例；初次关节置换类型：非骨水泥人工股骨头置换3例，骨水泥型人工股骨头置换7例，非骨水泥全髋关节置换5例，骨水泥型全髋关节置换9例，混合性全髋关节置换12例；初次手术距翻修时间为2～18年，平均11年，其中5年内12例，5～10年11例，10年以上13例；翻修原因：假体松动12例，髋臼磨损9例，感染8例，假体周围骨折4例，反复脱位2例，严重的异位骨化1例；骨缺损类型根据美国矫形外科学会（AAOS）分类：髋臼缺损Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例；股骨缺损Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例；翻修假体的选择：非骨水泥假体21例（其中螺旋臼5例），骨水泥型假体6例，混合型假体9例。对髋臼骨缺损应用自体骨嵌压植骨18例。股骨骨缺损应用自体或异体条状骨植骨9例。术前髋关节功能按Harris[3]标准评分为31～46分，平均（39.00±4.97）分。

1.2 手术方法

心电监护下选择硬脊膜外或全身麻醉，患者健侧卧位,根据骨缺损情况选择后外侧人路或后外侧经转子入路。感染和松动的假体取出一般较容易，松解周围瘢痕，清除增生骨赘后稍加锤打即可取出。取出困难者，可用快骨刀经假体与骨界面凿出一缝隙即可取出，若仍不能取出，可在股骨后侧假体近端开槽或尾端开窗，将假体取出。取除假体后，彻底清除髋臼及股骨髓腔内肉芽组织、增生骨赘、残留的骨水泥。对髋关节感染的患者，无骨缺损可常规安置生物型髋臼假体，有骨缺损可选用骨水泥型髋臼假体。对髋关节无感染的翻修，应根据骨缺损情况选择：骨缺损较轻、无骨质疏松可不需植骨，将髋臼及股骨髓腔扩大锉至正常骨质，常规安置标准假体或螺旋臼成型；有骨缺损的应用自体骨嵌压植骨、骨缺损严重的应用结构性骨移植或钛网加植骨重建髋臼、骨缺损且有严重骨质疏松的应用骨水泥增加稳定后安置标准假体或加长柄假体。假体翻修完毕后，常规C形臂了解假体位置满意后，放置橡皮管引流，并逐层缝合切口，术毕。

1.3 术后处理及康复训练

术后严格按临床路径应用抗生素，待麻醉完全恢复后开始患肢自主肌收缩活动或被动功能训练或应用下肢功能训练器（CPM）进行功能训练；术后第2天拔出负压引流管后可开始下床站立，但患肢不负重，主要是训练健肢的力量；1周后开始扶双拐或应用助行器下地行走，但避免过度负重；术后12～15 d伤口拆线，半个月后扶单拐行走，患肢可部分负重，争取达到生活自理后可出院；嘱1个月后弃拐行走，逐渐过渡到完全负重。

1.4 疗效评价标准

髋关节功能恢复根据Harris标准评分，总分为100分，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分。按90～100分为优，80～89分为良，60～79分为可，﹤60分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术后无切口及深部感染，术后1例患者早期发现下肢深静脉栓塞，经血管外科手术治愈，无髋关节脱位。本组36例全部获得随访，随访时间8～68个月，平均随访34个月。无感染复发病例，无人工髋关节脱位、假体松动及下沉等。术后Harris评分为73～96分，平均（91.00±5.43）分，术前 Harris评分为 31～46 分，平均（39.00±4.97）分，术后明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。本组优23例，良11例，可2例，优良率为94.4%。

典型病例：女，75岁，人工关节置换术后5年。翻修前：骨水泥型髋臼置换术后，骨水泥过厚，髋臼松动，人工假体脱位（图1A）。翻修后：骨水泥型髋臼及加长柄全髋关节翻修术后（图1B）。

图1 髋关节翻修术前后X线片

3 讨论

3.1 髋关节翻修的原因分析及防治措施

人工髋关节置换在重建髋关节中获得满意的疗效。随着髋关节置换术的普遍开展，因各种原因导致假体翻修的数量逐年增加。根据Jafari等[4]报道，初次人工髋关节置换术后，无菌性松动（51%）、不稳定（15%）、内衬磨损（14%）、感染（8%）已成为人工髋关节置换术后翻修的主要原因；而在髋关节翻修术后，感染（30%）、不稳定（25%）、无菌性松动（19%）成为翻修手术失败的三大原因。张纪等[5]通过对207例髋关节翻修术病例进行分析发现，无菌性松动是翻修最主要的原因，占病例总量50%以上。汪志红[6]对29例有髋臼骨缺损的人工髋关节置换患者进行回顾性分析发现，无菌性假体松动（22例，75.9%）是髋关节置换翻修术的主要原因。髋臼磨损是发生在人工股骨头置换后期的主要并发症[7]。后期异位骨化的发生率也较高，为15%～90%，其中严重损害关节功能的异位骨化高达5%[8]。

本次研究中，初次人工髋关节置换术后，假体松动（33.3%）、髋臼磨损（25%）、术后感染（22.2%）、假体周围骨折（11.1%）、反复脱位（5.6%）、异位骨化（2.8%）；其中假体松动、髋臼磨损及感染成为本组翻修的主要原因，其次是假体周围骨折、术后脱位、异位骨化等，发生翻修与手术技术及患者自身因素有关。认为手术技术的因素与术前准备不充分，手术指征扩大化，手术暴露不佳或操作粗暴造成组织损伤加重和手术时间延长，股骨颈截骨预留长度过多或过少，髋臼及股骨髓腔磨挫的外展及前倾角度过大或过小，假体型号选择太紧或太松，应用骨水泥太厚或太薄等有关。由于人工关节翻修手术难度大、技术要求高，术前必须作详细评估，严格掌握手术适应证，加强手术室的管理，提高手术操作技能，正确选择人工假体，合理地应用抗生素、精心的术后护理等是预防假体松动、髋臼磨损及术后感染的重要措施，也是提高人工髋关节置换初次或翻修疗效的关键。

患者自身的因素对疗效影响也十分重要，往往与老年患者伴有骨质疏松、反应能力低下、自我保护意识差、运动过量及肥胖体质，外力作用等因素有关。因此，出院时必须告知患者容易发生脱位的时间在6～8周，并指导患者科学地功能训练，强调术后半年内患肢不能过度后伸及外旋，不能屈髋超过90°及内收内旋，避免翘二郎腿、坐矮板凳、盘腿坐等可减少脱位的发生。增强患者自我保护意识，禁止剧烈运动或重体力劳动，避免自身跌倒及意外暴力伤害，可防止假体松动、髋臼磨损、术后脱位及假体周围骨折等并发症。对于复发性髋关节脱位患者的翻修手术，术前仔细分析脱位的原因并建立一个翻修的方案是非常有效的[9]。假体断裂是人工关节置换术后较少见的并发症，一旦发生假体断裂，应尽早行翻修手术，以免出现假体周围骨折，增加手术难度[10]。对异位骨化的治疗，目前公认的是NSAIDS类药物和放疗[11]。

3.2 髋关节翻修的目的与方法及指征

翻修手术的主要目的是解除各种病因，修复重建髋关节功能，恢复患者的正常生活及工作，延长人工关节的使用寿命。翻修手术的主要方法是取除假体后，彻底清除髋臼及股骨髓腔内肉芽组织、增生骨赘及残留的骨水泥，重新安置全髋关节假体，对骨缺损较重的应用自体骨嵌压植骨，达到假体的即时稳定。翻修手术的指征是：①髋臼或股骨假体松动及下沉等导致髋关节疼痛、肢体短缩，且严重影响髋关节功能者；②髋臼严重磨损导致病理性骨折、人工股骨头中心性脱位者；③术后发生细菌性感染，无论是否有假体松动，应尽早予以清创及翻修；④进行性假体周围骨溶解、严重的骨质疏松症导致假体松动者；⑤意外暴力致假体周围骨折；⑥术后习惯性脱位者；⑦髋关节周围严重异位骨化直接影响关节功能者；⑧无全身感染病灶及严重的内科疾患。

3.3 髋关节翻修的疗效及影响因素

本组初次置换术后失败病例中，发生在5年内33.33%（12/36）、5～10 年 30.55%（11/36）、10 年以上 36.11%（13/36）。其结果表明，早中晚期术后失败率无明显差别。而影响疗效的原因与多种因素有关，早中期影响疗效的主要因素有术后感染、脱位、假体松动等；中远期影响疗效的主要因素有髋臼磨损、骨溶解、异位骨化等。何爱珊等[12]认为术后早期的翻修原因与手术技术有关，并对11例5年内行人工髋关节翻修的患者进行随访，平均随访36个月，术前Harris评分平均46分，术后提高至86分，获得较满意疗效。本组36例髋关节翻修中最长获得68个月的随访,术后Harris评分平均分值[（91.00±5.43）分]较术前[（39.00±4.97）分]明显提高；目前无再次翻修的患者，优良率达94.4%，早中期疗效非常满意。近年来也有长期疗效满意的报道，Mǔller等[13]对翻修手术的长期临床疗效的报道显示，17年的优良率可达86%[13]。另外，翻修术与初次置换不同，翻修术存在骨缺损的问题，应用自体股骨头提供骨填充移植材料弥补骨缺损，能使假体获得良好的稳定，减少失败病例的发生，从而提高翻修的疗效。目前认为，自体骨植骨是最基本、最主要、最有效的修复骨缺损的方法，是提高疗效的一种手段，也是全髋关节翻修术成败的关键[14-15]。随着手术技术不断提高及人工关节材料的改进及更新，并发症的发生率明显减少，疗效得到了提高。

3.4 髋关节翻修的假体选择

早年在髋关节置换中应用骨水泥技术取得了非常满意的近期疗效，随着时间的推移，尽管应用了现代骨水泥的技术，而发生假体松动的病例仍然较多，成为骨水泥型假体失败的主要原因。而非骨水泥技术失败的主要原因是假体周围的骨溶解。因此，一般观点认为，髋臼侧应用非骨水泥型假体的长期疗效优于骨水泥型假体，股骨侧应用骨水泥型假体要优于非骨水泥型假体。这些观点也促进了混合型假体的应用，即髋臼侧应用非骨水泥型假体，股骨侧应用骨水泥型假体。尽管如此，在髋关节的翻修中，蒋青等[16]对72例翻修病例应用非骨水泥型假体，随访时间20～92个月，平均66个月，股骨假体的存活率为95.5%，髋臼假体存活率为98.4%。髋关节功能恢复优良率为91.0%；认为人工髋关节翻修术中为能获得良好的假体稳定性，应首选非骨水泥型假体。本组36例随访结果也证实初次置换非骨水泥型假体比骨水泥型假体发生失败的病例明显减少，说明非骨水泥型假体疗效明显优于骨水泥型假体；所以，在翻修术中，无论是髋臼侧或股骨侧首选非骨水泥型假体。而骨水泥型假体主要适用于假体周围感染、严重骨质疏松、严重骨缺损及骨肿瘤等患者的翻修。

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