阿托品对小儿罗库溴铵气管内插管时间的影响

金海燕

0 引言

一般而言，全麻诱导时骨骼肌松弛剂(肌松剂)剂量越大，肌松起效时间越短、维持时间越长，反之亦然。在静脉快速诱导全麻时，适当增加肌松剂用量，能有效缩短气管内插管时间(Endotracheal intubation time，EItime)，提高气管内插管条件［1］，但肌松时效较长，不适合用于短小手术。全麻诱导期辅以何种合适药物可有效缩短小剂量肌松剂的EItime值得研究。研究发现，血流动力学是影响成人罗库溴铵(Rocuronium，ROC)肌松起效时间的因素之一，心输出量(Cardiac output，CO)与ROC肌松起效时间成反比［2］。心率(HR)是小儿CO的决定性因素，适当加快HR能否缩短小儿ROC的EItime研究尚不多见。本研究观察小儿全麻诱导前静注10 μg/kg阿托品(Atropine，ATR)对0.3 mg/kg(1倍ED95)ROC EItime的影响，为需要全麻气管内插管的短小手术麻醉时合理使用ROC提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 拟在全麻气管内插管下行骨科手术患儿44例，ASAⅠ级，年龄5～9岁、体重18～39 kg。预计困难气道、对ROC过敏、青光眼、罹患气道高反应(如哮喘等)及神经肌肉疾病(重症肌无力等)患儿不纳入本研究。按照计算机生成的随机数字，分为阿托品组(A组，22例)及生理盐水对照组(C组，22例)。两组患儿的一般资料对比，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况

1.2 方法 患儿均在病房开放左上肢静脉，并滴注乳酸林格液5 mL/kg。进入手术室后，予以心电图(ECG)、无创血压(NBP)、指脉搏氧饱和度(SpO2)监护。患儿面罩吸氧(3 L/min)5 min后，A组患儿静注10 μg/kg ATR(以生理盐水稀释至5 mL)，B组静注5 mL生理盐水。静脉诱导以2 μg/kg芬太尼+2.5 mg/kg丙泊酚静注，待患儿睫毛反射消除后，静注0.3 mg/kg ROC(浙江仙琚制药有限公司，国药准字:H20093186，批号:20111217)，面罩100%氧气辅助呼吸后实施喉镜置入、气管内插管。EItime定义为ROC静注完毕至喉镜置入时间。采用Dixon序贯法 (Up-and-down method)测定两组患儿EItime，具体方法:根据文献及预试验，确定各组第 1例患儿的 EItime为120 s［3］，如达到满意气管内插管条件(气管内插管条件为佳)，则缩短下一例患儿的EItime;如为不满意气管内插管条件(气管内插管条件为一般或差)，则延长下一例患儿的EItime。以相邻EItime的82.5%作为 EItime的变化幅度，即为68、82、99、120、145、176、213 s。气管内插管条件评定依据Fuchs-Buder等［4］的报道。由一位对本研究不知情的高年资麻醉医生实施所有气管内插管操作，评定气管内插管条件。对不满足气管内插管条件的患儿，立即静注0.3 mg/kg ROC以完成插管。气管内插管完成后行机械通气，以吸入1% ～2%七氟烷+微泵静注6 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉。记录两组患儿入手术室时(T0)、静注芬太尼后(T1)、静注丙泊酚后(T2)、喉镜置入前即刻(T3)、气管内插管后1 min(T4)的平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)及HR。如MAP下降≥基础值的30%，静注麻黄素3 mg，如HR≤60次/min，静注阿托品0.1 mg。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。以序贯法计算两组中50%、95%患儿达到满意气管插管条件的 EItime及其95%可信区间(95%CI)。

2 结果

2.1 两组呛咳反应、注射痛比较 两组患儿插管时的呛咳反应及丙泊酚、ROC的注射痛发生率相似(P＞0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组呛咳反应、注射痛比较(例，%)

2.2 两组患儿气管插管条件及EItime气管内插管条件为佳的患儿数:A组11例(50%)，C组10例(45%);50%、95%患儿达到满意气管内插管条件的 EItime及其 95%CI:A组为 146 s［143.8，148.9］、171 s［171.3，172.5］，C 组为 175 s［173.1，177.9］、199 s［198.8，200.7］。与 C 组比较，A组50%、95%患儿达到满意气管插管条件的EItime均明显缩短(P＜0.05)。见图1、图2。

图1 A组患儿气管插管条件及EItime

2.3 两组患儿MAP比较 与基础值(T0)相比，A组患儿于喉镜置入前即刻(T3)MAP下降、气管插管后1 min(T4)MAP升高(P＜0.05)，其余时间点MAP变化不大(P＞0.05);与基础值比较，C组患儿T1～T4时间点MAP无明显变化(P＞0.05);T0～T4各个时间点两组患儿MAP相似(P＞0.05)。见图3。

图2 C组患儿气管插管条件及EItime

图3 两组患儿MAP变化

2.4 两组患者HR比较 与基础值相比，A组患儿T1～T4HR均明显加快(P＜0.05)，C组患儿T2、T3时间点HR均明显减慢(P＜0.05);T1～T4各个时间点A组患儿HR均明显快于C组(P＜0.05)。见图4。两组患儿均未发生MAP下降≥基础值的30%、HR≤60次/min的情况。

图4 两组患儿HR变化

3 讨论

本研究分别测定了芬太尼—丙泊酚静脉快速诱导时，使50%、95%小儿达到满意气管插管条件1倍ED95(0.3 mg/kg)ROC的 EItime;并通过与生理盐水对照，发现小儿全麻诱导前静注10 μg/kg ATR，可明显缩短ROC的EItime。上述研究可望为临床上，特别是在小儿短小手术麻醉时合理使用ROC提供依据。

2倍ED95是临床上全麻诱导气管内插管肌松剂常选用的剂量。小儿ROC的ED95为0.3 mg/kg，静注0.6 mg/kg可在60 s内达到满意插管条件;降低ROC剂量至0.3 mg/kg，达到满意插管条件延长至120 s［5-6］。本研究选择全麻诱导气管内插管ROC剂量为0.3 mg/kg，即1倍ED95，主要依据文献报道，患儿以1MAC(肺泡最低有效浓度)七氟烷吸入诱导，静注0.5 mg/kg或1.0 mg/kg ROC的EItime与气管内插管条件并无差异，而0.22 mg/kg或0.3 mg/kg可分别使90%、99%患儿达到满意气管内插管条件［7］。Aouad 等［8］发现，小儿瑞芬太尼—丙泊酚静脉诱导，0.3 mg/kg ROC可提供满意的气管内插管条件，EItime为90 s。由于0.3 mg/kg ROC的EItime较长，选择该剂量更便于比较ATR对ROC的EItime的影响。

小儿静注0.3 mg/kg ROC的EItime依据全麻诱导药物差异有所不同［3］。小儿以氟烷吸入诱导时，0.3 mg/kg ROC 的 EItime为 87.3 s(30～150 s)，而静注阿芬太尼—丙泊酚诱导时，0.45 mg/kg ROC的EItime为(186±24)s。本研究发现，全麻诱导前静注10 μg/kg ATR，并以芬太尼—丙泊酚诱导，静注0.3 mg/kg ROC使50%、95%患儿达到满意气管内插管条件的EItime分 MT别为146、171 s，而生理盐水对照组则分别为175、199 s。上述数据差异可能与全麻诱导药的协同肌松作用，以及类似研究所采用的气管内插管条件评价标准不一致有关。

除了肌松剂的药理特性、剂量等因素外，患者的循环因素与肌松起效时间密切相关，提高患者的CO及/或骨骼肌血流量，将显著缩短肌松起效时间，提高气管内插管条件［9-10］。Takizawa 等［11］研究发现，静注10 μg/kg ATR明显提高持续静注丙泊酚麻醉下成年患者的CO。本研究未监测患儿的CO，但ATR组患儿的HR在静脉诱导后、喉镜置入及气管内插管后等时间点均较基础值明显增快;与生理盐水对照组比较，上述各个时间点ATR组患儿的HR亦明显增快。由于HR是小儿CO的最重要影响因素，故可以认为静注10 μg/kg ATR提高了患儿的CO。

为避免面罩加压通气可能引起的胃胀、反流，小儿全麻气管内插管的诱导时间不宜过长，故本研究更关注肌松剂达到满意气管内插管的EItime，而非合适剂量。本研究初步确定了在芬太尼-丙泊酚静脉快速诱导时，95%小儿达到满意气管插管条件0.3 mg/kg ROC的EItime为199 s;尽管全麻诱导前静注10 μg/kg ATR可使EItime缩短至171 s，但仍嫌过长。相比于全麻诱导前静注ATR，选择合适的阿片类镇痛药，或适当加大丙泊酚用量，辅以其他镇静镇痛药或以吸入麻醉药诱导，可能更有效地缩短0.3 mg/kg ROC的 EItime，从而满足短小手术麻醉的需要。

总之，本临床研究测定了芬太尼-丙泊酚静脉快速诱导时，小儿达到满意气管插管条件0.3 mg/kg ROC的 EItime;进一步发现诱导前静注10 μg/kg ATR，可明显缩短ROC的EItime。

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