我院2618张中药处方的调查与分析

陈秀平

0 引言

中药处方载有患者基本信息，是中医临床辨证论治的书面记录及患者用药凭证的医疗文书，它既是医师对中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，具有法律和技术的意义。中药处方的规范合理与否关系到中医临床的疗效和患者的用药安全。笔者根据《处方管理办法》和《中华人民共和国药典》2010版等有关规定及结合浙江省卫生厅和浙江省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》的文件精神，对我院2013年下半年处方进行了随机抽样，通过有针对性的调查，分析我院中药饮片处方的基本情况及存在的问题，进一步规范中药饮片处方书写和促进中医临床合理用药。

1 资料与方法

以随机抽样法抽取我院2013年下半年中药处方共2 655张，约占下半年总处方数的39%，剔除参茸类处方12张，中药颗粒剂处方25张，实际调查分析处方2 618张。从处方的合格性(处方前记、诊断与用药、药名书写、处方脚注、修改处未签名、配伍禁忌、用法)及处方用药味数、处方单帖费用和中药处方帖数等几个方面，借助Excel工作表对所有处方进行分析统计。

2 结果

2.1 不合格处方表现 在2 618张处方中存在各类问题共490处，涉及的不合格处方共430张，处方的不合格比例为16.4%，不合格处方分类统计见表1。2.2 中药处方味数分布 所抽取的2 618张处方中，中药味数最少为1味，最多为29味，平均每张处方用药味数为13.5味。处方味数分布见表2。

表1 不合格处方表现情况

表2 单张处方味数分布情况

2.3 处方每帖均费分布 所抽处方平均每帖费用为25.10元，其中单张处方每帖费用最少为0.42元，最高82.04元。单张处方每帖均费分布见表3。

表3 单张处方每帖费用分布情况

2.4 单张处方帖数分布 所抽2 618张处方平均每张处方为5.2帖，其中最少为1帖，最多为15帖。中药处方帖数分布见表4。

表4 单张处方帖数分布情况

3 分析讨论

3.1 不合格处方情况 从表1可以看出，处方不合格率为16.4%，主要表现在处方的前记和药名的书写以及处方的脚注和处方的用法上，具体分析讨论如下。

3.1.1 处方前记不完整和药名书写不规范 这两个问题主要存在于住院的手写处方。由于我院门诊实行电子处方，对患者的信息等处方前记的基本要素在患者首次挂号时都有明确的记录，基本上不存在缺项问题，饮片和炮制品的键盘输入名称一律按2010版一部《中华人民共和国药典》的药材和饮片的中文名进行编码，饮片和炮制品的显示名称为该饮片的不同炮制品的全名，如黄芪饮片不同炮制品规格输入的拼音编码为“HQ”，输出显示名有“生黄芪、炙黄芪”等不同品规饮片，具体用哪一品规医师再选，所以很少存在药名书写不规范和应付不清楚问题。调查中发现，手写处方前记不完整，只写病人的住院号，而没有病人的住址和联系电话，病人一旦出院，给药房的事后追查带来不便。中药材受历史曾用名、药材产地习用名、药材炮制规格名称及同音字、别字等影响，药名纷繁复杂。调查中发现，有把牛蒡子写成大力子，苦杏仁写作杏仁，生甘草写成生草，还有如金铃子、连召、卜荷、牛夕、双花、元胡、全虫、米仁、姜僵、路党参、野靛、落得打、积雪草、童蒺藜等等。金钱草与广金钱草不分，两者药名相似，在实际应用中相互混淆，实者两者药材来源、性状不同，性味功效、临床应用也各有侧重，金钱草偏重肝胆结石，广金钱草偏重膀胱结石［1］。有些有不同炮制品规格的饮片，医师在药名书写时生制不分，如白术、山楂等，按我院医师的用药习惯应为生白术和生山楂，而按2005版《浙江省中药炮制规范》的处方应付项定，就应付炒白术和炒山楂。所以药名书写不规范，就会出现药房应付饮片与医师的用药意图不符，或导致药师处方应付差错。

3.1.2 诊断与用药不符 在本次处方调查中，只对诊断与用药的合理性作了调查，此项占不合格处方的2.8%。有诊断与用药明显不符的，如诊断为脱发的用枳壳;诊断为前列腺炎的用川贝;诊断为咳嗽的用菊花、川芎;诊断为产后回乳的用生麦芽，而生麦芽是用于脾虚食少、乳汁郁积，炒麦芽才具行气消食回乳的功效，用于食积不消，妇女断乳［2］。有另外依据《中药处方格式及书写规范》中医诊断应包括病名和证型，调查中发现，处方中存在诊断西医化或诊断术语太笼统，又没有证型，无法明确辨析诊断与用药的合理性，如产后、感冒等诊断用语。“虚者补之，实者泻之;寒者热之，热者寒之”是中医调节机体，治疗疾病的重要依据，产后是虚证还是实证，感冒是风寒感冒还是风热感冒或者是表虚感冒，证型不同，用药方法截然不同。中药复方组成讲究君、臣、佐、使，但在调查中发现，处方存在药物组成杂乱，随意堆砌拼凑，用药意图不明，没有章法，诊断与用药的合理性的辩析无从下手等现象。

3.1.3 处方脚注不规范 处方脚注不规范占总处方数的9.4%，问题比较突出。中药饮片的特殊用法应以脚注的方式标注清楚，处方脚注常包括对饮片的炮制要求、煎煮要求、服用方法等，具体的有先煎、后下、包煎、另煎、烊服、冲服、捣碎等等。饮片脚注不规范，这不仅会影响中药饮片的临床疗效，同时也会给用药带来安全隐患，易造成医疗纠纷。调查中发现，处方中存在脚注用法不合理或脚注遗漏。如制大黄后下，而生大黄没有后下，从两者的功效来看制大黄以泻火解毒为主，生大黄以泻下通肠为主，大黄用于泻下时不宜久煎，且煎煮时间以10～15 min为宜，此时泻下有效成分溶出率最高，泻下作用最强［3］。脚注遗漏主要表现在以下几个品种:乌头类药材内服应先煎或久煎，一般煎煮时间为1～2 h，原因是其主要毒性成分为双酯型乌头碱，毒性强烈，通过炮制和长时间煎煮，水解为苯甲酰乌头原碱类生物碱和焦乌头碱类生物碱，其毒性大大降低［4］;鱼腥草含挥发性成分，不宜久煎，一般煎煮时间为5～10 min;苦杏仁、钩藤、徐长卿久煎后有效成分易破坏，一般煎者时间为10～15 min［5］，有报道苦杏仁的最佳煎煮时间为10 min［6］;而石斛有效成分不易溶解应先煎或久煎，有报道石斛经煎煮1 h，有效成分基本被煎出，煎出率达91%［7］。调查中发现，石斛和鱼腥草几乎没有脚注。

3.1.4 处方的用法问题 用法问题主要是用法差错或缺用法。如用于治疗腮腺炎的青黛，应外用而写成煎服，或含大剂量有毒饮片(制川乌15 g)处方本应该外用而写成煎服，缺用法主要是由于医师操作不规范或疏忽大意造成的。

3.1.5 修改处未签名 《处方管理办法》规定，医师如在处方中修改内容，必须在修改签名和注明修改日期。调查中发现，处方有涂改现象而没有医师签名，或有医师签名而又没有注明修改日期。中药处方具有法律意义，它不仅是医师辨证论治的书面凭证，而且是中药调剂的重要依据，所以应严谨对待处方修改。

3.1.6 配伍禁忌问题 中药的配伍禁忌主要是指“十八反、十九畏、”。在本次调查中，除了甘草与海藻外，没有发现其他饮片配伍禁忌问题，这可能与我们在药品配伍禁忌监控信息系统里设置了中药饮片配伍禁忌提示功能有关。至于甘草与海藻同用，在我院配伍禁忌监控设置前的处方中能经常碰到，且据文献分析，甘草海藻反药同用的安全性尚不能确定［8］。

3.2 中药处方味数情况 从表2可以看出，每张处方药味在1～5味的占4.3%，6～10味的占12.3%，其中11～20味中药组成的处方最多，共2 167张，占总处方数的82.8%，处方平均味数为13.5。比较2010版《中国药典》所载的成方制剂1 062种，1～5味的中药处方占比为30.22%，6～9味的中药处方占比为28.34%，10～19味的中药处方占比为34.66%，20味以上的中药处方占比为6.87%，处方的平均味数为9.26［9］，表明我院的中药平均味数相对偏多，且分布不合理。中药的合理配伍是对药性和药理的优化，不是几味药物的简单相加，药味的多少并不与疗效成正比。调查中发现，1味处方主要为肛肠科开具的用于导泻的番泻叶，而2～5味复方只占处方总量的1.2%，结合我院实际分析，药味偏多除与我院中医师用药习惯有关外，还与我县医保监管有关。根据组成中药处方药味数量的不同，中药处方又分为一味的单方和两味以上的复方，根据医保政策，部分中药饮片品种单味自负，复方可报，这一制度的出发点是节约医保经费，减少乱开药。由于在中药复方味数理解的差异，医保在实际执行中出现了5味以下的复方不予支付医保费用现象，这样就导致医师为了符合医保要求乱加药乱搭药现象，复方味数尽可能达到7味以上，结果是不仅与医保初宗相违背，且不利于合理用药、因病施治，又增加了患者的负担或是饮片的浪费。

3.3 处方每帖均费情况 从表3可以看出，我院处方单帖金额主要集中在20～30元之间，占总处方数41.2%，根据社保浙卫发［2012］226号文件精神，二级医院的帖均费用不超过30元，三级医院不超过40元，原则上每帖费用不超过50元。我院的帖均费用为25.1元，符合医保文件要求，但从表3分析，帖均费用在30～40元之间占了24.1%，比例偏高，帖均费用控制不能松懈。这与中药味数和用量有关外，主要是与这几年中药饮片的价格大幅上涨有关，还有就是与我们强化了饮片质量意识，尽可能用上优质优等饮片有关。同时我们也发现，由于控制单帖费用，而导致一些贵细饮片的成人用量达不到《中国药典》的最低值，如穿山甲片，《中国药典》标注用量为5～10 g，而临床医师开出的成人处方用量为1～2 g，体现的是“因价开药”而不是“因病施药”，或者把一张处方拆成几张处方，导致处方组成没有针对性，方义不明确。

3.4 处方帖数情况 从表4可以看出，我院中药饮片处方的用药时间相对合理，中药处方用药剂量一般为1帖/d，调查中发现处方主要集中在3帖、5帖和7帖，分别占总处方的比例各为10.4%、56.7%和23.8%，超过7 d的处方只占了处方总数的1.9%，用药时间最长为15 d。中医强调“中病即止、随证加减”的诊疗原则在我院得到了很好的体现。结合平时病人取药反应情况，这可能也与医保监管控制用药时间、平均处方值和均次费用有关，这也就导致了某些慢性疾病、老年病或特殊情况的患者老往医院跑，增加了他们的不便与负担。

4 建议

4.1 建议医疗机构应加强对中药处方的监管在综合性医院中医中药的空间被大大压制，在制度管理上和实际工作中存在重西不重中的情况。中药房往往疏于管理，中药处方管理的专业性明显弱化。医疗机构要根据《医院中药饮片管理规范》、《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》等有关文件精神切实加强对中药处方的监管，成立中药处方点评小组，由经验丰富的中医药专家组成，落实中药处方点评制度，同时应完善电子处方的软件系统，增设具体饮片的脚注功能，从而提高中药处方质量。

4.2 建议加强医生的继续教育 老中医大多凭习惯和经验开方，而年轻一代又出现了全科化、西医化倾向，对中药领域的新规范新标准缺少继续教育，从而增加了药名书写，临床诊断，及处方脚注等不规范现象。所以建议有关中药的新标准和新规范同样应纳入中医师的继续教育，切实从源头上规范中药处方。

4.3 建议由医保管理部门牵头设立当地中药处方合理性评估体系 中药组方讲究，有单味也有复方，再加上中药处方具有较强的灵活性和个性化特点，用药合理认定存在难度;且医保部门认定处方不合理缺少权威性且无据可依，政策理解存在偏差现象;又由于部分医院有中医中药，但中医中药学科水平和监管能力相对薄弱。所以建议设立当地中医药专家库，不定期地对各有关医疗机构的中药处方进行合理性评估，对疑问多的处方实行重点点评，医保部门应做到科学监管，合理引导，在处方味数认定及帖均费用控制上不脱离疾病需要和市场实际，切实推动中医临床科学合理用药。

［1］张怀阳.金钱草与广金钱草的鉴别与应用［J］.临床合理用药杂志，2013，6(11):142-143.

［2］国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部)［S］.北京:中国医药科技出版社，2010:146.

［3］康永.中药药理学［M］.北京:科学出版社，2001:65.

［4］陆浩伟，郑琴，郝伟伟，等.乌头类双酯型生物碱水解转化规律研究［C］.全国中药学术研讨会论文集，2010:96.

［5］陆丽珠.中药学综合知识与技能［M］.中国医科技出版社，2000:61.

［6］陈惠红.用正交试验探讨苦杏仁煎煮条件对苦杏仁苷含量的影响［J］.中国医院药学杂志，2000，20(11):699.

［7］梁庆莲.煎煮法对石斛含量的影响［J］.福建中医药，2000，31(2):46.

［8］刘佳，费宇彤，钟赣生，等.十八反中甘草海藻反药组合临床同用文献的文献特征分析［J］.中华中医药杂志，2013，28(5):1449-1453.

［9］赵锦连.我院门诊中药处方调查与分析［J］.中药与临床，2012，3(3):44.