临床实习生直肠指诊态度与实践情况的调查分析

张家模，张 隨，刘家骥，赵德建，赵 涛，罗华铭

(重庆医科大学附属永川医院， 重庆 402160)

·临床教学与管理·

临床实习生直肠指诊态度与实践情况的调查分析

张家模，张 隨@，刘家骥，赵德建，赵 涛，罗华铭

(重庆医科大学附属永川医院， 重庆 402160)

目的：了解临床实习生对直肠指诊的态度和实践现状。方法通过问卷调查对2012年在我院实习的138名实习生进行调查研究。调查内容包括：对直肠指诊的态度、完成次数、指诊异常结果及影响实践因素。结果回收129份有效问卷，98%的实习生认为直肠指诊是临床实践必须掌握的技能，直肠指诊完成的中位数是2次，16.2%的实习生没有进行一次直肠指诊，63.8%的实习生触摸到了前列腺，25.0%触摸到了前列腺癌，20.3%触摸到了直肠肿瘤，17.7%触摸到了粪块。52.0%的实习生对自己的指诊结果能够做出自信的判断。影响指诊的最常见的因素是缺乏自信心。结论带教老师及实习生应该协调一致，努力提高实习生直肠指诊技能和信心。

直肠指诊；前列腺；临床实习

Abstract：[Objective]To survey and analyze the attitudes of medical students in digital rectal examination (DRE) and their experience of performing DRE during clinical training.[Method] Questionnaire-based survey was carried out among 138 students in the final year of medical school in 2012. Attitude to DRE, number of DREs performed, abnormalities palpated and perceived barriers to performing DRE were analyzed. [Result] 129 students responded. Almost all (98%) believed that DRE was an essential requirement for a medical practitioner. The median number of DREs performed was two, with 16.2% of students performing none, 63.8% palpating a prostate, 25% palpating prostate cancer, 20.3% palpating rectal tumour, and 17.7% palpating faecal constipation. 52% students felt they could give a reasonable or confident opinion based on their DRE findings. The most often cited reason for not performing DREs was the lack of doctor to act as a supervisor. [Conclusion] A concerted effort is needed supervising doctors and students to improve medical students’ proficiency in performing DRE and confidence about their findings

Keywords：digital rectal examination; prostate ; clinical clerkship rotations

直肠指诊是全身体格检查的重要技能之一，它能够用于鉴别肛门和直肠的异常情况，包括直肠肿瘤、前列腺疾病、妇产科及神经系统疾病。研究发现通过直肠指诊可以发现超过30%以上的直肠癌与前列腺癌[1]，忽略直肠指诊将有可能影响一个可能治愈的癌症患者的转归。因此直肠指诊是医学生必须掌握的临床技能之一。本研究对我院医学生对直肠指诊的学习态度、实践情况以及影响因素进行调查研究，以促进医学生对此技能的掌握。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年在我院实习的全科医学本科实习生138名，男生60名，女生78名，平均年龄(23.3±1.0)岁。均完成泌尿外科、普外科实习。

1.2 调查方法

每轮实习生在进入泌尿外科及普通外科实习前，由一名副教授向实习生进行2学时的直肠指诊理论教学，在完成泌尿外科和普通外科实习后，用含26个问题的问卷对实习生进行调查。

1.3 统计学处理

2 结果

共发放问卷138份，回收有效问卷129份，有效回收率93.5%。

2.1 直肠指诊教学

调查结果显示，129名实习生均接受了直肠指诊理论课教学，并通过前列腺模型进行实训。其中，82.5%的实习生接受了个别指导，85.8%的实习生认为理论课教学是很有用的，但仅65.7%认为理论教学增加了直肠指诊过程中的信心。

2.2 直肠指诊实践

129名实习生完成的直肠指诊次数差异明显，中位数是2次。 其中21位学生(16.2%)没有进行直肠直诊实践，48名学生(37.2%)完成1～2次，44名学生(34.1%)完成3～4次，6名学生(4.7%)完成5～9次，10位学生(7.7%)完成了10次及以上，108名实习学生完成的直肠指诊中前列腺及其他异常情况的统计结果见表1。64.8%实习生回答触摸到了前列腺，25.0%触摸到前列腺癌，20.3%触摸到了直肠包快，17.7%触摸到了粪块。

表1 直肠指诊结果分布[次(%)]

108名实习生至少完成了1次直肠指诊，其中，80.4%实习生在进行直肠指诊时得到了患者的许可，42.8%实习生完成的直肠指诊是在已经麻醉的手术患者上完成的，53.5%的实习生至少有一次操作有带习老师的监督，48.1%的检查结果得到老师的确定。

2.3 实习态度及自我胜任能力

98%的实习生认为直肠指诊是临床实践必须掌握的技能之一，95%的实习生认为在毕业以前应该掌握此项技能。48%的实习生对自己的指检结果完全不能肯定，40%的实习生有一定的自信，12%的实习生对直肠指诊很自信。在完成2次以上直肠指诊的实习生中，65%能够做出合理而且正确的判断，而在完成1～2次的实习学生中仅有45%。

2.4 影响直肠指诊的因素

调查发现影响实习生直肠指诊的因素主要有： 41.3%的认为自己不能胜任，25.3%的认为性别差异，17.1%的遭到患者及家属拒绝，10.3%的反感或者认为没有必要检查。

3 讨论

直肠指诊是早期发现直肠及前列腺疾病的经济、快捷、诊断率高的有效方式，是临床实习生必须掌握的基本技能之一，但研究发现理论课教学还不能完全转化为学生的实践技能。Tuner[2]对100名英国医学生进行的调查发现，58%以上的实习生完成了5次及以上的直肠指诊，同时23%完成了10次及以上的直肠指诊。我们的调查发现，实习生直肠指诊的中位数位仅为2，16.2%的实习生没有完成一次直肠指诊，7.7%的实习生完成了10次及以上。本次调查表明指诊次数越多，对指诊的结果更有把握，可信度越高。

我们的调查发现，影响实习生进行实践的最重要的原因可能是：(1)自性心缺乏：由于实习生临床工作经历有限，缺乏足够的自信心，缺乏独自操作的勇气，担心结果错误；(2)异性诊治的顾虑及抵触：直肠指诊涉及患者隐私部位的操作，由于异性的顾虑，使得女生面对患者时感到羞涩、尴尬，同时患者也容易感到窘迫不配合，甚至拒绝等，最后引起女实习生的抵触心理[3]；(3)医患关系的紧张：随着医患关系的日益紧张，患者自我保护的意识不断增强，对医疗要求不断提高，一方面，患者及家属拒绝实习生的检查操作，另一方面，部分护士及医生担心医患矛盾产生，减少了实习生进行直肠指诊的机会。

实习生实践的需要和患者的权益之间的矛盾需要平衡，临床教学活动中要求实习生掌握直肠指诊，但现实医疗活动教学中没有足够的机会进行实践。为使实习生在毕业前掌握直肠指诊的基本技能，我们开展了直肠指诊岗前培训来加强技能实践及与患者沟通，受到了实习生的认可。同时我们探讨了提高医学生直肠指诊基本技能可能的对策：(1)鼓励医生和护士监督指导实习生进行实践活动，强调实践的重要性，提供必要的指导及提供可靠的检查结果；(2)采取丰富的教学资源，应用前列腺教学模型对实习生的实践结果进行评估[4]，采用标准化患者促进教学；(3)加强医学生异性诊治的伦理教育，提高自身伦理修养，发扬医德精神，消除自身顾虑[5]；(4)培养学生的医患沟通能力，将人文关怀精神贯彻于实践中，以礼貌性和安慰性语言消除患者的抵触意识及可能的医患矛盾，使患者对医学生产生信任[6]。

[1]Makinen T, Tammela TL, Hakama M, et al. Prostate cancer screening within a prostate specific antigen range of 3 to 3.9 ng./ml.: a comparison of digital rectal examination and free prostate specific antigen as supplemental screening tests. J Urol, 2001, 166: 1339-1342.

[2]Turner KJ, Brewster SF. Rectal examination and urethral catheterization by medical students and house officers: taught but not used. BJU Int , 2000, 86: 422-426.

[3]张家模, 张隨, 刘家骥, 等. 女性医学生在泌尿外科实习的教学体会[J]. 继续医学教育, 2013, 27(11): 74.

[4]Popadiuk C, Pottle M, Curran V. Teaching digital rectal examinations to medical students: an evaluation study of teaching methods. Acad Med, 2002, 77: 1140-1146.

[5]王 臻, 赫光, 王 刚,等. 异性医患诊治的伦理探讨[J].中国医学伦理学, 2011,24(5)：601-602.

[6]闫文杰, 杨菁, 尹太郎, 等. 生殖医学实习生要重视医患沟通能力的培养[J].中国医学伦理学, 2011, 24(1)：11-12.

Experienceandattitudesofmedicalstudentsindigitalrectalexamination

ZHANGJiamo,ZHANGXuan@,LIUJiaji,ZHAODejian,ZHAOTao,LUOHuaming

( Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University , Chongqing 402160, China)

G642.44

B

1672-0024(2014)04-0015-03

张家模(1982-)，男，四川重庆人，硕士，主治医师。研究方向：泌尿外科教学及科研

重庆医科大学第五临床学院教学改革研究项目(编号：2012009)

@

张隨594925275@qq.com