剖宫产瘢痕妊娠并发大出血50例临床分析

和智芬

云南省沾益县人民医院妇产科，云南 沾益 655331

剖宫产瘢痕妊娠［1］是指受精卵存在于上次剖宫产时子宫的瘢痕位置，造成孕妇出现异位妊娠，容易导致子宫破裂、大出血等并发症。剖宫产瘢痕妊娠并发症发生率较高的是大出血，大出血严重时会导致患者出现子宫切除的现象，甚至会对患者的生命造成严重威胁［2］。笔者随机抽取我院50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者，以对剖宫产瘢痕妊娠并发大出血的处理方法进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院在2010年1月至2013年12月治疗的50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者，患者年龄在22～38岁之间，平均年龄是 (26.3±1.32)岁，停经45～112d，平均停经史是 (80±12)d，孕次3～8次 (包括本次)，平均孕次是5.1次，分娩次数是1～2次，平均分娩次数1.36次，与上次剖宫产的时间相距0.75～7年，平均相距2.94年，患者出血血压在70/40～110/70mmHg之间。平均出血血压是94.5/58.5mmHg，患者的血β-HCG水平在(591～106639)IU/L之间，平均β-HCG水平为 (20501±18793)IU/L。患者阴道出血量均超过400ml。

1.2 方法 50例患者均接受扩容、抗休克治疗，4例中期妊娠引产后出现大出血、6例妊娠后大出血、8例药物流产后大出血且β-HCG水平超过5000IU/L，18例患者使用栓塞+急症双侧子宫动脉甲氨蝶呤 (Methotrexate，MTX)灌注［3］进行治疗，使用的子宫动脉MTX灌注药物剂量要严格控制在100～300mg;其余26例药物流产后大出血且β-HCG水平低于5000IU/L的患者使用气囊导尿管Foley宫腔压迫进行止血，并使用甲氨蝶呤 (广东岭南制药有限公司，国药准字:H20054692)与甲酰四氢叶酸 (芬兰奥利安集团;国药准字:H15021455)进行治疗，主要是利用导尿管与患者宫腔相连接，并往乳胶气囊中灌入生理盐水，量控制在20～30ml，以形成需要的水囊，与导尿管的末端相牵引，以保证水囊与患者宫颈内口的镶嵌度，对患者的子宫峡部前壁产生一种压迫作用，在患者止血之后方可取出。上述44例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者在病灶血流得到控制且β-HCG水平基本正常之后，才能使用宫腔镜引导下刮宫术进行后续治疗。剩余6例接受住院杀胚治疗时出现大出血的患者使用腹腔镜下病灶清除与子宫缝合修补术的综合治疗方案进行治疗。

1.3 诊断方法 使用彩色多普勒超声检测法［4］，通过患者的阴道对大出血患者进行严格仔细的检查，以及时发现患者大出血的原因。诊断标准如下:①观察患者宫颈管或者是宫腔中是否存在着妊娠囊;②妊娠囊位于患者剖宫产瘢痕位置;③患者的子宫肌层厚度非常薄或者是存在着很多缺陷;④在彩色多普勒图像中，患者的孕囊周围存在着高速或者是低阻环状血流信号;⑤患者附件位置，没有包块的存在。50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者均符合上述的诊断标准，子宫肌层厚度在2～5mm，平均厚度是3.1mm，患者包块或者是孕囊的直径在2.4～7.9cm，平均直径为 (4.2±1.4)cm。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0数据软件包进行分析，计量资料用均数±标准差 (±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者与患者的出血发生时间、血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸等无明显关系，且50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者经过我院及时的止血处理之后，已全部痊愈出院，没有出现需要子宫切除手术与开腹手术的患者。

2.1 患者的血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸关系 患者出血量的增加，血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸等也在增加，但差异不明显，无统计学意义 (P＞0.05)。详细情况见表1。

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸关系对比 (±s)

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸关系对比 (±s)

出血量 (ml) 例数 β-HCG水平 (IU/L) 平均停经天数 (d) 妊娠包块尺寸 (cm)≥400 7 18086±14235 64±17 3.9±1.8 800-1200 4 33841±25796 85±26 4.1±1.4＞1200 3 38340±20162 88±25 4.6±0.7

2.2 治疗效果 使用栓塞+急症双侧子宫动脉MTX灌注方案进行治疗的患者，有效进行了止血，且在接受治疗后的6～19d就进行了宫腔镜引导刮宫术，且手术中的出血量极少，在23～100ml之间;使用CF+MTX+Foley气囊导尿管宫腔压迫止血方案进行治疗的患者出血在治疗后的1d就停止，且在接受治疗后第4～14d就进行了宫腔镜引导刮宫术，手术过程中的出血量在17～83ml之间;使用腹腔镜下病灶清除与子宫缝合修补术的综合治疗方案进行治疗的患者能及时止血，但术中出血量相对较多，在80～360ml之间。50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者已全部痊愈出院，没有出现需要子宫切除手术与开腹手术的患者。

3 讨论

随着我国国民经济的不断发展，我国的医疗水平也大幅度提高，人们对于生活质量与生育能力的要求更为强烈，因此我国传统的子宫切除术不到迫不得已的情况下是不会使用的，随着一系列先进治疗方案在剖宫产瘢痕妊娠患者治疗过程中的应用，不仅有效提高了剖宫产瘢痕妊娠患者的生活质量和满意度，而且更体现了以人为本［5］的治疗理念。

在临床治疗上，剖宫产瘢痕妊娠属于一种极为特殊的异位妊娠，且患者的瘢痕位置存在着结缔组织，会导致患者的子宫肌层厚度变薄，在剖宫产瘢痕妊娠患者进行药物流产、引产以及刮宫等操作中极易对剖宫产瘢痕妊娠患者位于瘢痕位置的子宫肌层造成损伤［6］，引发患者大出血。在临床诊断中，剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠的混淆度很高，都是患者子宫颈位置处发生病变，需要医护人员通过先进的诊断机器进行严格、仔细的操作与诊断。

剖宫产瘢痕妊娠患者在使用药物流产之后，血β-HCG水平会升高，从而导致患者出现大出血现象，因此需要医护人员根据剖宫产瘢痕妊娠患者的实际情况有选择性的使用治疗方案进行治疗。使用栓塞+急症双侧子宫动脉MTX灌注方案进行及时的止血操作，缩短了药物到达患者病灶部位的时间，及时的控制患者病灶部位组织的变化，提高了患者的治疗效果［7］。

在本次研究过程中，笔者随机抽取50例剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者，对剖宫产瘢痕妊娠并发大出血的处理方法进行分析。剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者与患者的出血发生时间、血β-HCG水平、出血量、停经天数、妊娠包块尺寸等无明显关系，且50例患者经过我院治疗后，已全部痊愈出院。罗闻俊［8］等人的文献资料指出，需要对剖宫产瘢痕妊娠病发大出血患者的信息进行严密监测，以及时的发现存在的问题，再加上综合护理，有效降低了患者的出血量，挽救了患者的生命。因此要大力宣传计划生育与避孕的好处，降低多产、多孕的发生率，从而有效降低妊娠并发症发生率，保障了我国育龄妇女的生命安全。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠患者在出现大出血之后，医护人员需要根据患者的出血情况有选择性的进行止血。目前还没有适用于各种剖宫产瘢痕妊娠并发大出血的治疗方案。如果剖宫产瘢痕妊娠患者的大出血不能及时止血，且患者出现休克现象的话，需要医护人员使用子宫切除术对患者进行有效止血，以挽救患者的生命。

［1］黄利兰，邹清如，蔡芬兰，等.剖宫产术后腹壁切口瘢痕应对措施［J］.河北医药，2013，02(03):373-374.

［2］郭春燕.剖宫产切口瘢痕妊娠24例诊治分析［J］.山西医药杂志，2012，01(02):183-185.

［3］冯莉，崔文华，马志敏，等.剖宫产瘢痕妊娠10例诊治方法探讨［J］.中国妇幼保健，2012，08(15):2285-2286.

［4］姜波，贾晓红.剖宫产瘢痕妊娠治疗方法探讨［J］.中国保健营养，2013，03(05):1124-1124.

［5］姜祥兵，龚世雄，李力.平阳霉素联合甲氨蝶呤注射治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察［J］.中国医院药学杂志，2009，06(12):1015-1018.

［6］鲁俊.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠大出血的临床应用［J］.中外医疗，2013，13(25):104-105.

［7］张向群.剖宫产瘢痕妊娠的磁共振诊断及其风险因素的分析［D］.南方医科大学，2013.

［8］罗闻俊.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血患者的护理体会［J］.中国医药指南，2011，17(33):195-196.