股骨头坏死：骨头“坏”未必“死”

50岁的郭女士，因为确诊为硬皮病和急进性肾小球肾炎，长期使用大剂量激素治疗，5年以后左髋关节出现疼痛，经过X片和CT检查确诊为左侧股骨头坏死。此时，郭女士股骨头虽然已有囊性变和硬化，但是股骨头外形尚可。她先后到多家医院就诊，都倾向于采取保留股骨头的治疗方法，然而在具体的治疗方案上却大相径庭，不同的医院给出了不同的建议：物理治疗、中医中药、介入灌注、干细胞移植、髓芯减压、灯泡技术、病灶清除打压植骨、异体或自体腓骨支撑技术、吻合血管的游离腓骨移植技术、改良带旋髂深血管骨瓣植入技术、微创钽棒支撑等，多达10余种。这个时候，郭女士又听到“关节置换术”是股骨头坏死最好的治疗方法。该怎么选择呢？郭女士委实犯了难。

是啊，这么多的选择，总不能一个一个去尝试吧！但是，如果对这些治疗方法有一定的了解，或许就没那么头疼了。股骨头坏死的治疗，总体来说，早期一般采用保守治疗；在中晚期的时候，采用关节置换术更好。

各具特点的保守疗法

股骨头坏死早期，由于股骨头外形尚可，关节间隙正常，运用中西医结合治疗而达到改善血运，恢复关节功能，疗效是肯定的；65岁以上的患者身体状况下降，术后并发症多，在患肢疼痛不是很严重，功能中度受限，服用中药治疗能使疼痛减轻、功能好转，生活基本能够达到自理的情况下，采取保守治疗也可以避免不必要的手术损伤；对于Ⅲ期以上又有手术禁忌的患者或双侧股骨头坏死，都采取保守治疗。虽然保守治疗对中晚期不能够恢复股骨头外形，但只要患肢不负重，疗程适宜，效果也是不错的。一般经过治疗后可以达到几年或十几年不出现疼痛。总之，保守治疗可治愈早期股骨头缺血性坏死，对中晚期可改善血供，消除疼痛和改善功能，取得基本好转。

保守治疗通常有以下几种方法——

1.理疗和中医中药

主要有物理治疗和中医中药，属于非手术治疗的代表。物理治疗主要是通过高频振荡波、电磁场理疗（脉冲电磁场）以及高压氧治疗。中医中药更是种类繁多，各种体外贴敷的膏药，口服活血化淤的汤药以及成药应有尽有，再辅以按摩、理疗、中药熏蒸等辅助治疗等。不过，这两种方法的治疗效果目前还不确定，没有明确的循证医学证据支持。

2.介入灌注

主要是通过血管穿刺的技术，将扩血管溶栓的药物注射到股骨头血供血管，以达到将堵塞的血管再通的目的。也有医院将人的骨髓干细胞抽取提纯培养增殖后通过该途径注入人体，从而使得股骨头坏死区的干细胞增多，增加其向成骨细胞分化的能力，增加股骨头自身修复重建的机会，达到自我修复愈合的目的。但由于该治疗法溶栓血管再通的风险还不确定，中老年人应慎重。

3.单纯髓芯减压和灯泡技术

单纯髓芯减压是通过环钻等特殊的工具，将股骨头坏死区域的硬化带及坏死囊性变组织刮除，降低股骨头坏死区内的压力，使得血供重新恢复，骨质修复重建，从而达到治好股骨头坏死的目的。灯泡技术是在上述单通道减压的基础上扩大减压范围，从而使病变的治疗更加彻底。

不足之处是由于减压以后的骨质减少，使得股骨头承重的能力下降，术后需要长期扶拐，以及容易导致股骨头因轻微外力而骨折塌陷，从而影响治疗效果。

4.改良减压法

鉴于上述单纯减压方式的不足，人们将其改良，一种是取自体骨进行植入，包括髂骨、腓骨等，另一种是将异体骨打压植入。这两种方法都有优缺点，自体骨因为是自身的组织容易诱导骨生长，恢复快，但是自体骨取骨本身就是一次创伤，而且有些患者术后残留疼痛较长时间难以愈合；异体骨虽然避免了上面的麻烦，但是由于是冻干骨，并不新鲜，骨生长速度慢。

5.吻合血管游离腓骨移植技术

对于前述的两种植骨方法，人们还担心无血供的骨，怕骨组织生长困难，于是就发明了带血管的腓骨移植技术。这种手术方式的想法更好，而且比起打压植骨来说，这种腓骨的结构性植骨更为有利，但是其有效率和由此带来的创伤也是不容忽视的，术后患者残留患肢疼痛、关节不稳等，也影响其广泛开展。

6.微创钽棒支撑技术

这种手术方式是上面腓骨移植的替代，使用微孔的钽金属棒，既实现了股骨头内减压和结构性骨支撑，又避免了自体取材带来的伤害。但是，钽金属棒价格昂贵，其有效率与髓芯减压和打压植骨的效果相比并不十分明显。

7.旋转截骨术

旋转截骨术是在股骨颈的部位将股骨头截下来，然后旋转一定的角度，将股骨头坏死的区域从承重区转移到非承重区，这样就可以避免其进一步的坏死塌陷。不过，由于手术创伤大，手术效果有限，目前国内开展的已经很少了。

8.股骨头髓芯减压+自体+异体骨植入术

这种方法是在股骨头髓芯减压的基础上，将坏死的骨组织去除后，将正常骨组织连同异体骨一起植入减压后的隧道内。利用尚未坏死的自体骨的良好组织相容特性及骨长入特点，再加上异体骨的打压植骨，从而实现减压+骨支撑的目的，术后疼痛减轻明显，可不负重下地活动。

就目前来说，早期股骨头坏死的治疗手段中，这是相对比较完美的一种。患者经过这种微创的手术减压植骨以后，最为明显的感觉就是术后髋部的疼痛消失。而从长期来看，70%～80%的患者可以获得满意的修复效果，病情发展得以逆转。

小结：总的来说，早期股骨头坏死应尽量选择创伤小（微创）、手术相对简单、经济，对局部和全身影响小的方法。这样即使手术失效，也不致于造成髋关节周围很大的损伤和并发症，为将来做全髋关节置换术保留良好的局部条件。

关节置换术，中晚期的唯一选择

如果早期未获得及时正确的治疗，股骨头就会塌陷变形，患者的疼痛也就由原来初期的持续疼痛逐渐变为活动时疼痛，休息时缓解，出现“病情缓解”的假象。事实上，这种疼痛性质的改变正是由于股骨头破损变形以后，股骨头内的压力得到了释放而使疼痛减轻。这就是在实际生活中，我们常常看到很多采用中医中药治疗的病人疼痛减轻了（这也是很多人认为中医中药治疗有效的原因所在），但X线表现却加重。这实在是一种误区，一旦股骨头出现塌陷变形，药物治疗是没有什么效果的，通常也只是服用一些止痛药，不过长期服用止痛药物还会带来严重的并发症如胃溃疡甚至出血、穿孔等。

此时手术是唯一有效的治疗手段。目前最有效、最可行的方法是“人工关节置换术”，依据其类型有髋关节表面置换、人工股骨头置换和全髋关节置换等；依据关节面组成材料的组合有金属与超高分子聚乙烯；金属与金属；陶瓷与超高分子聚乙烯和陶瓷与陶瓷等几种常见组合，而以陶瓷与陶瓷组合的长期效果最好。

总之，股骨头坏死并不是不可治愈的疾病，只要正确的诊断并选取合适的治疗方式，患者朋友最终可以摆脱痛苦，过上幸福的生活。

本期专家

翁习生 主任医师，教授，北京协和医院骨科主任，博士生导师，兼中华医学会骨科分会常委，全国关节外科学组副组长。专长于骨科疾病的诊疗，特别是脊柱侧凸的诊断治疗，为“脊柱侧凸系列研究”的主要完成人。近年来侧重于人工关节的临床及相关基础研究，特别是人工髋关节、膝关节、肩关节、肘关节和踝关节的置换术及多种关节周围畸形的矫治积累了丰富的经验。对骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病所致关节疾患的外科治疗，以及激素、酒精相关性股骨头坏死，骨肿瘤瘤段骨切除后的关节重建等有着广泛的研究。endprint