“机器人”切除胰腺癌，把握更大

赵非一

“癌中之王”胰腺癌发病率从1973-2000年增加了1倍，手术患者明显增加，但在胰腺外科领域，受到胰腺位置及其疾病本身的特殊性影响，在其他普外科手术中广泛应用的腹腔镜技术却一直开展得不尽如人意。但好的技术肯定会找到它生根发芽的良好契机。日前，首届“华东胰腺微创外科论坛”在沪举行，来自全国胰腺领域的知名专家学者，都将目光对准了成就堪比“登月”的机器人胰腺外科手术。那么，该技术会给胰腺外科的发展提供怎样的契机？又将给患者带去怎样的福音呢？对此，记者采访了本次论坛的执行主席、复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授，请他为大家详解其中的奥妙。

王巍 华东胰腺微创外科论坛大会执行主席、复旦大学附属华东医院胆胰外科疾病诊疗特色专科主任、华东医院微创外科中心主任、主任医师、教授、研究生导师。国家科学技术奖评审专家、中国医师协会机器人外科医师委员会常务委员、上海医学会普外分会胰腺外科学组委员、上海市医学会普外分会微创外科学组委员、上海市中西医结合学会围手术期委员会常务委员、隐疤痕委员会委员。擅长胆胰疾病的诊断和治疗，消化道良恶性肿瘤的诊断，以及腹部各种消化道疾病的手术和微创治疗。

创造了“苹果”神话的乔布斯、2011年诺贝尔生物或医学奖得主拉尔夫·斯坦曼、意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂……近年来，这些名人的相继离世，把全球的目光都引向了最具致命性的癌症之一——胰腺癌。美国肿瘤学会的统计数据显示，自1990年以来，美国主要恶性肿瘤的发病率、死亡率均呈现下降趋势，但是胰腺癌的发病率、死亡率却逐年增加。

反观我国目前的胰腺癌发病率及诊疗率，同样令人触目惊心——自1973-2000年，全国胰腺癌的发病率翻了1番，患者主要集中在60岁以上人群。由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和发生远处转移，加上早期无明显和特异性症状及体征，故患者确诊时多属晚期，预后极差，其5年生存率低于5%。复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授指出，在胰腺癌早期，实施根治术及术后化疗仍然是目前公认的最为有效的治疗方式。

传统手术风险高

胰腺癌可发生在胰腺的头、体、尾或累及整个胰腺，分别为60%、15%和5%，弥漫性累及全部腺体者占20%，以胰头最多。胰腺的大小外形不一样，边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。王教授告诉我们，外科治疗胰腺癌可切除的标准是，无远处转移、局部未侵犯肝动脉和肠系膜上动脉。

近10年，胰腺癌手术还主要是通过开腹手术和腹腔镜来完成的，但效果往往不好。王教授解释，这主要是因为胰腺所处位置特殊，即位于腹腔上半部分，大部分胰腺在胃的后面，也就是处在腹腔后腹膜深面，它的周围有众多大血管围绕，而这些血管并不是专门供应胰腺的血管，这样，要想在切除胰腺时不伤及这些血管就比较困难。另外，开腹手术时，只能对肉眼可见的肿瘤组织进行剔除，而无法有效杀伤那些随着血液循环到各处的肿瘤细胞，这给肿瘤的转移和复发创造了条件。而腹腔镜微创手术是二维平面的，运用在单一的切除手术上比较方便，但胰腺手术需要一个先“破坏”、后“重建”的过程，术式非常复杂，牵连器官又多，所以治疗效果并不好。

微创手术可避免伤脾

正因如此，机器人微创技术治疗胰腺癌也成了业内近几年来普遍关注的焦点。“在电影《铁甲钢拳》中，主人公通过感应器控制一台巨型机器人，当他挥拳的时候机器人也能够做出同样的动作。而机器人手术系统与此类似，机械臂就像医生的一只手，可以把医生对着空气所做的动作100%复制到患者体内。如此，避免了腹腔内脏器被暴露牵拉和在空气中干燥，没有内脏表面水分的挥发，没有手术室尘埃和滑石粉等异物散落到腹腔，没有纱垫对脏器浆膜面的摩擦，没有因牵压过度影响脏器血运，手术对脏器的干扰大为减轻，术后脏器功能性麻痹期大大缩短，加上术后伤口疼痛轻能早下地活动，脏器功能恢复加快，脏器粘连的机会大为降低，术后肺部感染、深静脉血栓等全身并发症也大为减少，术后住院日能缩短为原来的1/3～1/2。”王教授介绍说，“最重要的是，机器人微创切除可以避免伤及脾脏。”

原来，胰腺体尾部的血液是由从脾动静脉中发出的小血管供应的，并且脾动静脉就从胰腺体尾部实质中穿行。在传统手术中，要切除胰腺体尾部的肿瘤时，就不得已要切断脾动静脉。而在微创的高清腔镜系统和机器人手术系统下，放大的视野使得从脾动静脉发出供应胰腺的小血管清晰可见，方便医生对每一条血管进行结扎处理，这样就可以在保留脾脏血管的情况下切除胰腺体尾部，避免伤及无辜的脾脏。

术式选择因人、因病情而异

尽管微创技术非常先进，但王教授强调，传统开腹手术、腹腔镜技术也不会完全被取代，因为它们各有优劣，所以，还是要根据患者的具体病情来选择。“总的说来，传统手术是基础，腹腔镜是微创治疗的一个发展，机器人微创技术则是腹腔镜的进一步优化。在传统手术中，医生的手在肚子空腔内操作，范围、距离、操作空间都是有限的，灵活性也受限。腹腔镜和机器人的‘术手非常小，可以在腹腔内360度旋转。此外，医生的手难免有点抖，机器人可以辅助滤掉抖动。而腹腔镜适合做一些破坏性的动作，如切除病灶等，但在重建方面，腔镜做起来就很难。同时，开腹手术也有微创不可取代的优势，比如对于一些复杂性手术，还是需要开腹，因为微创手术要有足够大的操作空间和距离。有些腹腔内没有足够空间的患者，只能开腹治疗。”

在采访的最后，王教授指出，胰腺癌是种典型的生活方式病，因此，改善生活方式十分关键。研究发现，胰腺癌与吸烟、喝高度白酒都有关，烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上；胰腺癌发生还与高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯有关。所以，日常生活中要注意纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、暴饮暴食等；还要养成低脂肪、少糖、多纤维，少量多餐，易消化的饮食习惯。

【提醒】进行性消瘦、腹痛应警惕

胰腺癌容易误诊为其他消化道疾病，但及早确诊胰腺癌对于其治疗有效率及预后效果都起着决定性的作用。因此，王教授指出，要提高胰腺癌的治愈率，减少病死率，做到早发现、早诊断非常重要。这就要提高人们甚至某些医生对该病的认识和防治意识。

有数据显示，25%的患者早期有非特异的消化系统症状；46%确诊前3个月表现为厌食，61%上腹痛；33%确诊前2个月背痛；76%近4个月体重下降5公斤以上。但王教授强调，这些症状并无特异性，大部分患者发时均已是中晚期，失去治疗机会。所以，50岁以上、有吸烟饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎的人群，最好每半年进行1次检测：一是检测肿瘤的标记物（CA19-9、CA基因突变）；二是影像学检查（B超、CT、MRI），通过这些检测及早发现早期胰腺癌迹象。endprint