不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术术后早期认知功能的影响

周丘　刘英　许方荣

【摘要】 目的：探究不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术术后早期认知功能的影响，为临床提供参考。方法：选取2012年6月-2013年12月来本院接受非心脏手术治疗的240例老年患者，按照随机数字表法将其分为全身麻醉静脉镇痛组和腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组各120例，观察两组患者术后36 h内的疼痛程度、神经精神功能以及术前、术后7 d认知功能障碍的发生率。结果：两组术中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范围，无显著差异；术后36 h内，每隔12 h进行1次的VAS评分结果显示，全身麻醉静脉镇痛组的镇痛效果均明显优于腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组（P<0.05）；通过两组手术期MMSE评分比较，腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组术后12、24、36 h的MMSE评分均明显高于全身麻醉静脉镇痛组（P<0.05）；两组术前发生认知功能障碍的患者数量均为0，而腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组术后7 d认知功能障碍的发生率明显低于全身麻醉静脉镇痛组（P<0.05）。结论：老年人术后认知障碍的发病机理尚不明确，还需更深入的研究不同麻药、不同麻醉方法和镇痛方法对老年人术后精神和神经方面的影响，以指导临床合理用药，减少术后不良反应的发生率。

【关键词】 麻醉； 镇痛； 老年患者； 早期认知功能

【Abstract】 Objective：To explore the effect of different methods of anesthesia and analgesia for non-cardiac surgery on early postoperative cognitive function of elderly patients，and provide a reference for clinical practice.Method：240 elderly patients who were treated with non-cardiac surgery from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into the general anesthesia analgesia group and the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group，120 cases in each group.The pain levels and neurological function of postoperative within 36 h and the cognitive dysfunction preoperative and postoperative in 7 d between the two groups were observed.Result：The ECG，BP，HR，SpO2 of two groups were in the normal range in operation，no significant difference.Postoperative 36 h，conducted VAS score every 12 h，the results showed that the general anesthesia analgesia group were significantly better than the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group（P<0.05）.The MMSE scores in combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group at 12，24，36 h were significantly higher than those in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.The number of patients in two groups preoperative cognitive impairment was 0 postoperative.At 7 d after operation，the incidence of cognitive dysfunction of combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group was significantly lower than that in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.Conclusion：The pathogenesis of cognitive impairment in elderly people after surgery is unclear，more in-depth study of the effects of different anesthetics and different methods of anesthesia and analgesia on postoperative mental and neurological aspects of the elderly is necessary to guide the clinical rational drug use，and reduce the incidence rate of adverse reaction after operation.

【Key words】 Anesthesia； Analgesia； Elderly patients； Early cognitive functionendprint

First-authors address：The Peoples Hospital of Linchuan District in Fuzhou City，Fuzhou 344000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.004

术后认知功能障碍（POCD）指是麻醉手术后患者记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动的减退，是手术麻醉后的并发症，主要发生在老年患者中[1-2]。随着我国老龄化的加快，老年外科手术的治疗率也呈上升趋势，但是由于老年人的器官功能衰退，术后会出现多种情况的并发症，其中术后认知障碍是当今研究的热点，因此，老年人手术麻醉药和镇痛药的选择和使用应更加谨慎。而麻醉方法的差异性与早期认知功能障碍之间的关系至今属于一个具有强烈争议的问题[3-4]。本研究通过选取2012年6月-2013年12月来本院接受非心脏手术治疗的240例老年患者，按照随机数字表法将其分为全身麻醉静脉镇痛组和腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组，探究不同麻醉和镇痛方法的镇痛效果和对老年患者术后早期认知功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年12月来本院接受非心脏手术治疗的240例老年患者，入选标准：（1）60岁以上择期手术患者；（2）无心脏病、糖尿病等不适合麻醉手术的禁忌证；（3）无麻醉史或明显药物过敏者；（4）手术部位选下腹部及下肢；（5）术前2周内未使用麻醉相关药物，且同意接受采用医师建议的麻醉方法。按照随机数表法将所有患者分为全身麻醉静脉镇痛组和腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组各120例，其中全身麻醉静脉镇痛组120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ级，男74例，女46例，年龄60～78岁，平均（72.28±5.21）岁，体重41.25～77.81 kg，平均（61.33±6.23）kg；腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ级，男71例，女49例，年龄60～79岁，平均（74.15±11.52）岁，体重40.92～76.67 kg，平均（62.12±12.16）kg。两组患者的手术类型主要为骨科手术、软组织手术和下腹部手术，两组患者的性别、年龄、手术类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法 患者术前禁食和禁水12 h、术前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后常规使用深圳迈瑞T8多功能监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。

1.2.1 全身麻醉静脉镇痛组 全身麻醉静脉镇痛组常规静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业）0.4 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+阿曲库铵0.4 mg/kg诱导插管，术中维持用丙泊酚3 mg/（kg·h）+阿曲库铵0.6 mg/（kg·h）静脉泵入。术毕全麻苏醒后，舒芬太尼负荷剂量：0.1 μg/kg，静脉连接BCJB-B一次性使用输注泵，注射配方为（舒芬太尼2.0 μg/kg+咪达唑仑10 mg+恩丹西酮8 mg+生理盐水100 mL）；参数设置为：持续输注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，锁定时间10 min。

1.2.2 腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组 腰硬联合麻醉选用L2～3椎间隙联合穿刺，成功后蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，硬膜外导管向头置管3 cm。术中维持硬膜外腔追加1.5%利多卡因，术后硬膜外连接BCJB-B一次性使用输注泵，注射配方为（0.2%罗比卡因+舒芬太尼1.0 μg/kg+生理盐水100 mL）；参数设置为：持续输注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，锁定时间10 min。

1.3 观察指标 在术后36 h内，每间隔12 h，采用视觉模拟评分（VAS）对患者进行疼痛程度评分，采用目前常用MMSE量表对患者进行神经精神功能测验，分别在术前12 h、术后12 h、24 h、36 h对患者行MMSE量表测验，统计两组术前和术后7 d认知功能障碍的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中监测指标 两组术中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范围，无显著差异。

2.2 两组术后12、24、36 h的VAS评分的比较 术后36 h内，每隔12 h进行1次的VAS评分结果显示，全身麻醉静脉镇痛组镇痛效果均明显优于腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术期MMSE评分比较 通过两组手术期MMSE评分比较，腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组术后12、24、36 h的MMSE评分均明显高于全身麻醉静脉镇痛组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术前、术后7 d认知功能障碍发生情况的比较 两组术前发生认知功能障碍的患者数量均为0，腰硬联合麻醉硬膜外镇痛组术后7 d认知功能障碍的发生率29.17%（35/120）明显低于全身麻醉静脉镇痛组的44.17%（53/120），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前POCD发病机制尚未清楚，一般认为，POCD是在中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉等外界因素诱发或加重的神经功能退行性改变，涉及中枢神经、内分泌和免疫三大系统的紊乱[5]。有研究发现，全身麻醉和局部麻醉对生理功能的影响有显著的差别，尤其对脑血流、氧输送和脑代谢的生理影响是不同的，故有人推测全麻比局麻更易导致老年人术后认知障碍的发生[6]。术后疼痛主要通过阿片类药物来控制，但使用阿片类药物后腺苷酸水平和乙酰胆碱水平都会出现不同程度的下降，老年人则尤为敏感，腺苷酸的减少可干扰睡眠质量产生痛觉过敏，而乙酰胆碱水平降低与认知功能损害存在一定联系[7]。老年患者体温调节功能差，心血管储备功能低下，临床表现复杂且不典型，病程长，恢复慢且致残率高，易发生并发症或多器官功能衰竭，药物治疗副作用多都会会严重影响老年人的健康[8-9]。舒芬太尼已广泛应用于术后镇痛，具有可减轻术后疼痛引起的代谢紊乱、血压波动和各种应激激素的释放，降低术后并发症发生率等优势[10-12]。术后使用舒芬太尼通过静脉给药的镇痛效果显著，能够显著降低精神异常、恶心呕吐、嗜睡、眩晕和瘙痒等不良反应的发生率[13]。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，具有起效快、作用平稳、苏醒迅速、作用时间短、无明显蓄积等优点[14-15]。本研究术后36 h内的VAS评分结果显示，全麻组的镇痛效果明显优于局麻组，说明静脉注射舒芬太尼复合咪达唑仑的镇痛作用较强。硬膜外注射罗比卡因复合舒芬太尼同样具有较强的麻醉和镇痛效果，但本组配方显示效果明显差。术后36 h内的MMSE评分结果显示，腰硬联合麻醉组术后12、24、36 h的MMSE评分均明显优于全麻组，可见老年人术后认知障碍的发生与麻醉方法和麻醉药物的选择关系密切。endprint

有研究分析确定疼痛和术后镇痛与术后认知功能障碍的关系，患者使用自控镇痛后的术后认知功能障碍发生率显著降低[16-17]。本研究通过术后给予患者连接BCJB-B一次性使用输注泵，注射相应的药物、调控流速、自控镇痛，但是术后7 d，两组患者的认知功能障碍的发生率仍然较高。

综上所述，舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，由于舒芬太尼的较强镇痛作用，在静脉全麻过程中，具有很好的麻醉效果确保手术正常进行。术后，罗比卡因复合舒芬太尼的自控硬膜外镇痛法的MMSE评分明显优于舒芬太尼复合咪达唑仑静脉注射自控镇痛组，POCD发生率较低。说明老年人术后认知障碍的发病机理尚不明确，还需更深入的研究不同麻药、不同麻醉方法和镇痛方法对老年人术后精神和神经方面的影响，以指导临床合理用药，减少术后不良反应的发生率。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：欧丽）endprint

有研究分析确定疼痛和术后镇痛与术后认知功能障碍的关系，患者使用自控镇痛后的术后认知功能障碍发生率显著降低[16-17]。本研究通过术后给予患者连接BCJB-B一次性使用输注泵，注射相应的药物、调控流速、自控镇痛，但是术后7 d，两组患者的认知功能障碍的发生率仍然较高。

综上所述，舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，由于舒芬太尼的较强镇痛作用，在静脉全麻过程中，具有很好的麻醉效果确保手术正常进行。术后，罗比卡因复合舒芬太尼的自控硬膜外镇痛法的MMSE评分明显优于舒芬太尼复合咪达唑仑静脉注射自控镇痛组，POCD发生率较低。说明老年人术后认知障碍的发病机理尚不明确，还需更深入的研究不同麻药、不同麻醉方法和镇痛方法对老年人术后精神和神经方面的影响，以指导临床合理用药，减少术后不良反应的发生率。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：欧丽）endprint

有研究分析确定疼痛和术后镇痛与术后认知功能障碍的关系，患者使用自控镇痛后的术后认知功能障碍发生率显著降低[16-17]。本研究通过术后给予患者连接BCJB-B一次性使用输注泵，注射相应的药物、调控流速、自控镇痛，但是术后7 d，两组患者的认知功能障碍的发生率仍然较高。

综上所述，舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，由于舒芬太尼的较强镇痛作用，在静脉全麻过程中，具有很好的麻醉效果确保手术正常进行。术后，罗比卡因复合舒芬太尼的自控硬膜外镇痛法的MMSE评分明显优于舒芬太尼复合咪达唑仑静脉注射自控镇痛组，POCD发生率较低。说明老年人术后认知障碍的发病机理尚不明确，还需更深入的研究不同麻药、不同麻醉方法和镇痛方法对老年人术后精神和神经方面的影响，以指导临床合理用药，减少术后不良反应的发生率。

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